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医疗服务与健康促进的伦理思考

2018-03-22 15:57:16 来源:健康报
  □邱仁宗

  2017年12月25日中共中央国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》和2018年1月8日全国人民代表大会发布的《基本医疗卫生与健康促进法》(草案),对“健康中国”的建设有着极为重要的意义。尤其是《基本医疗卫生与健康促进法》(草案)将医疗卫生事业以及确保全民健康的一些理念和原则以法律形式确定下来,意义重大。这两个文件提出了诸如健康、医疗卫生、尊重、人格尊严等概念,对这些与概念、理念、原则、价值有关的伦理问题进行澄清,将有助于进一步修改、完善这两个文件,进而推动文件的落实和实施。

  影响健康的决定性影响因素有5类,医疗卫生是仅占10%的因素之一

  什么是健康?什么是医疗卫生?人们很容易将这两个基本概念混为一谈。因此澄清这些概念实属必要,这也是伦理学的一项基本工作。

  健康本身是一个有争议的概念。1946年世界卫生组织(WHO)章程中对健康的定义是:“一种完全的身体、精神和社会安康(wellbeing)的状态, 不仅是没有疾病和损伤。”追求社会所有成员实现“美好生活”是一个公正社会的理想,而拥有“美好生活”,其中首要的一条就是健康。而按照美国哲学家布尔斯提出的自然主义健康概念,健康应理解为在物种范围内统计学上正常的功能活动,它是美好生活的基本层面。一个健康状况很糟的人,他就难以有美好生活的其他层面,如安全、尊重、自主、体面的生活等。当然,反过来,其他层面也会影响健康这一层面。

  影响一个人尤其是人群健康的因素是多方面的,但起决定性影响的因素有5类:一是个人的生物学和遗传学因素,如与年龄、性别相关的因素,基因组结构状况,这些因素对人体健康的影响占10%左右。二是个人生活方式,如吸烟、饮酒、饮食和锻炼等,对健康的影响占30%。三是物理环境,如空气、水和食品,以及工作和生活条件(住房)、交通等,这些对健康的影响约占10%。最近《柳叶刀》杂志报告,污染是当今世界疾病和过早死亡的最大环境原因,估计2015年~2016年由污染造成的疾病导致900万人过早死亡,这一数字占全世界死亡人数的16%,比因艾滋病、结核和疟疾而死亡的人数多出3倍。四是医疗卫生,包括医疗的可及性、医疗质量、疫苗接种等,这些对健康的影响约占10%。五是社会经济条件,如收入、教育、社区安全、家庭和社会的支持等,决定了一个人患病的风险及其采取预防或治疗的行动,这些对人体健康的影响约占40%。有证据显示,在一个国家中,社会经济地位越低的人往往健康就越差。这五大类对健康起着决定性影响的因素中,前两类是个人因素,后三类是社会因素。

  医疗卫生即疾病的诊断、治疗和预防,它仅仅是决定健康的一种因素,而这种因素对健康结局的作用仅为10%(有的专家最高的估计也仅为20%)。

  在澄清了“医疗卫生”与“健康”这两个概念后,还有一些多义性的概念需在法律中加以明确,比如“健康促进”。1986年在加拿大渥太华召开的第一届国际健康促进会议发表了《渥太华健康促进宪章》,首次提出了“健康促进”这一概念。该宪章指出,“健康促进”不仅是卫生部门的责任,也不限于个人改变生活方式,而是要采取有利于健康的公共政策,健康应该列在所有部门、各级部门决策者的议事日程上;重新导向医疗服务,使医疗卫生制度有利于追求和促进健康,而不限于提供临床和治疗服务。2016年,WHO进一步指出,“健康促进”是使人们能够增加对他们自己健康的控制,包括一系列社会和环境的干预措施,以有益于和保护个体的健康和生活质量,而不只是针对治疗和治愈。从WHO的表述可见,促进人们的健康并不限于健康教育,改变个人生活方式,或加强医疗卫生服务,而且要所有部门和各级机构着眼于健康,改善物理环境(例如控制和消除污染)和社会经济条件(例如脱贫)。唯有在这些方面做出努力,才能实现全民健康。

  当医疗或健康的诉求构成权利时,它就具有一种道义的力量,使人们感到不得不尊重它

  新发布的《基本医疗卫生与健康促进法》(草案)明确提出“健康是人的基本权益”,并对公民的健康权利与义务作出了规定。对于“权益”、“权利”等概念,人们往往容易彼此混淆,也有必要在此加以辨析。

  “权益”可分解为权利和利益两个要素,唯有法律认可或在伦理学上得到辩护的利益才能成为“权利”,而不是一个人的所有利益都能成为权利。“权利”则可以解释为“法律认可的或伦理学上可辩护的诉求”,这些诉求往往代表诉求人的利益,应该是有充分的根据和理由。一个人病了,他要求诊治,这是有根据、有理由的诉求,人们不得不承认这种诊治的要求是他的一种权利。但他并没有充分的根据和理由要求人们不惜一切代价地对他进行无用的治疗。当某一诉求构成权利时,它就具有一种道义的力量,使人们感到不得不尊重它。如果发生侵犯权利的事,人们一般会感到良心受谴责,也会受到舆论的责备。作为权利的诉求,与恳求、请求、祈求不同,享有权利也与接受别人的礼物、帮助、怜悯、恩赐、慈善行为不同。

  《基本医疗卫生与健康促进法》(草案)还明确提出,公民依法“享有健康权”和“获得基本医疗服务权的权利”(以下简称“医疗权”)。健康权与医疗权有密切联系,但也有区别。

  ——健康权 1948年12月10日在巴黎召开的联合国大会制订了《世界人权宣言》,首次提出了健康权利。我国于1986年通过的《民法通则》就有“公民享有生命健康权”的规定。2008年WHO和联合国人权事务专员办公室专门在一份题为《健康的权利》文件中对健康权作了诠释,指出健康权不仅是医疗卫生的可及和建立医院,而是扩展到能够帮助我们享有健康生活的一系列因素,包括安全的饮水和充分的卫生设施,安全的食品,充足的营养和住房,健康的工作和环境条件,与健康有关的教育和信息等;健康权还包括免受未经同意的医疗,例如医学实验,以及免受不人道的或丧失体面的对待或惩罚。此外,健康权还包含如下权利:所有人有平等的机会享有健康保护权利;预防、治疗和控制疾病的权利;基本药物的可及;基本医疗卫生服务平等和可及;在国家和社区层次参与与健康有关的决策等。

  对健康权的常见误解有:一是将健康权误解成为健康人的权利,以为国家可以保证每个人都健康。而实际上,决定健康的若干因素不在国家控制之内,例如个体的生物学结构,个人执意坚持有害健康的生活方式(如吸烟饮酒)等。二是将健康权仅仅了解为一个经过很长时间才能达到的目标,而不是一个国家现在就要承担的促进国民健康的义务。事实上,一个国家不管经济状况如何,都应采取积极而稳妥的措施逐步实现人人健康的目标,可以制订促进健康的相应法律法规、确保基本医疗最低水平的可及、公平而无歧视地对待所有公民的健康权的实施。

  ——医疗权 医疗权即预防、治疗和控制疾病的权利。具体地说,医疗权意味着医院、诊所、医药、医生的服务必须是对所有有需要的人是公平可及的、可得的、可接受的和优质的。医疗卫生制度必须按普遍可及(或全民普及)、可得性、尊重病人和优质等标准来设计。如果按照这样的标准,必须依靠公共资金将医疗卫生作为一种公共品(即我们所说的医疗卫生是公益事业)公平地提供给所有人。

  从以上的概念辨析中可以看出,健康权包含了医疗权在内。从健康权和医疗权衍生出一个非常重要的概念,即全民健康。

  全民健康是指所有人能够获得所需的高质量的医疗卫生服务。考虑到资源限制,医疗卫生服务并不一定包含所有服务,但要包含与社会目标相适应的关键性服务(例如我国的“基本医疗卫生服务”),主要是临床和治疗服务、公共卫生,以及药品、设备和其他物品的配送。

  《基本医疗卫生与健康促进法》(草案)将“公民接受医疗卫生服务时,应当受到尊重”、“尊重患者的人格尊严”写入法律,其用意是好的,是我国立法上的重要进展。但从医学伦理学的角度而言,“尊重”有其特殊的所指,“人格尊严”的说法也值得商榷。

  生命伦理学/医学伦理学中所说的尊重,是指尊重患者的自主性和对缺乏自主性患者的保护。在我国《生命伦理学导论》一书中,尊重人包括尊重患者的自主性、实行知情同意,以及保密和保护隐私。如果“尊重”是指这个意思,那么制订法律后是可操作的;如果其含义比较笼统或所指是对人的态度,那么这种法律条文可能难以实施。

  虽然我国的《民法通则》早已有“尊重人格尊严”的条文,但似乎将“人格尊严”与“名誉”、“侮辱”、“诽谤”等概念联系起来,令人觉得其意义较为狭隘。在中文语境下“人格”一词可以有两种意义:一是指个性,或构成一个人的思想、情感和行为特有模式;二是指人的道德品质。如果是后一种意义,那么缺乏道德品质的人是否就无权享有他人对他尊严的尊重呢?根据自1948年以来科学和哲学的探讨,我们已经将生物学意义的人(human)与人格意义的人(person)区分开来,只要他是人类(智人物种)的一员,他就有人的尊严(human dignity),就有权享有他人对他尊严的尊重,而不因他有残疾、处于昏迷或痴呆状态,抑或道德败坏或犯有严重罪行而失去作为一个人(human)的尊严。因此,在法律条文上使用“人的尊严”这一术语来代替“人格尊严”较为合适。

  (作者为我国著名生命伦理学家)

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