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临床判断:应基于患者的真实世界

2017-08-07 18:16:31 | 来源:健康报 | 分享
  近年来,医学界提出临床医学科研要重视非干预性试验的“真实世界证据”。在近日举办的中华医学会医学伦理学分会第十九届学术年会上,大连医科大学杜治政教授在主题报告中将“真实世界”这一概念引入临床实践。他认为,医生如果脱离了病人的真实世界,仅仅根据理化检查报告进行诊断,那么很难得出有效的适合病人个体特性的临床诊断。而医生能否进入病人的真实世界,取决于医患间能否实现有效的对话,取决于医生的医学观和职业使命感。——编者美国国会在2016年12月通过的《21世纪治疗法案》中,提出了“利用真实世界证据”的问题,即利用来自临床设计以外其他类型的医疗保健信息,包括电子健康档案、医疗保险理赔与账单、药品与疾病的登记单,以及个人医疗器械与保健活动中收集的数据。这里所谓的真实世界,就是指那些没有任何干预的医疗实际现场(如医院、诊所)或家庭、社区环境条件下的现场,从这种没有干预的现场采集的数据,才被认为是真实世界的数据,而以这种非干预性试验条件下得出的证据为依据开发的药物、制定的治疗指南及诊疗措施,才能更贴近患者的真实。
 
  笔者试将“真实世界”这一概念引入临床实践,以期引发医学界对当下医疗模式的进一步思考和讨论。
 
  对检查报告的判断,如果脱离了患者全部世界的真实,很难做出适合患者个体特性的判断患者的真实世界,是涉及患者生活的全部真实,既包括疾病的真实,也包括患者生活的全部真实。目前,绝大多数临床医生诊断的思维程式,是先简单问诊几句,然后开出多种检查单,再根据患者拿回的检查报告做出诊断,开具处方。
 
  然而,患者拿回的理化检查报告,是患者的真实世界吗?以此作为诊断根据充分吗?比如,一个患者长期咳嗽,且痰中带血,医生要患者做胸片检查,发现肺部有阴影,进而要患者做CT,发现确有一小结节。医生据此初步做出肿瘤的诊断,看来是有根据的,但这个小结节是否是肿瘤,要不要考虑患者的生活史、吸烟史、家族史,患者有无其他体征?理化检查提供的结果与整体有何关系?在机体发展过程中处于何种状态?与环境有无关系?与患者的家庭、环境、心理情绪有无关系?这些都是理化报告单无法回答的。
 
  此外,理化检查报告具有一定的可信度,但它只是患者在某种时节下的静态反映,没有显示这些病变的动态发展过程;而且反映的是检查部位的情况,并未显示全身的状态。即便这种检查能查出局部机体的变异,但疾病是与患者所处的社会、家庭、生活习惯等环境条件息息相关的,而这些是无法靠理化检查知道的。此外,机体的局部病变只是机体的生理、病理的变化,它未涉及患者的心理精神方面的状态,而人的身与心是一体的,疾病的治愈也离不开心理机制的调节。
 
  理化检查还存在不大可信的情况:首先,理化检查存在假阳性的可能。以肿瘤标志物为例,诊断的特异性一般都在80%以下,基因检查的假阳性也在30%左右;其二,理化检查反映出来的病变,在相当多的疾病上不构成对生命的威胁。如PSA值呈阳性反应的,其前列腺病变并不都构成前列腺癌,当然不会构成对生命的威胁。其他甲状腺癌、乳腺癌也存在此种情况。其三,理化检查也不排除误判的可能。2010年美国政府调查人员告诉国会议员,个体DNA测试存在误导甚至完全不能提供有用的信息。
 
  由此可见,患者的真实世界,包括医学(疾病)世界、生活世界、情感世界的全部真实。理化检查报告必须和患者全面真实情况结合起来思考,如果脱离了患者的全部世界的真实,很难做出适合患者个体特性的判断。
 
  病史展现的是医学世界与生活世界两方面的真实,有重要的鉴别诊断的价值当今医学的一个疑团始终纠结于人们的心中,那就是尽管现代化的诊察手段非常先进,但误诊率从20世纪50年代起至今,始终在27%~31%波动。还有一个奇怪的现象,医学非正常死亡(即可以避免的死亡)仍处于高位。据美国统计,他们每年可避免的医学死亡最低估计为24万;中国红十会的估计,我国每年可避免的医学死亡至少为40万。诊断仪器和治疗手段如此先进,为何误诊和可以避免的医学死亡不见减少?这是由于人体的复杂性,现化医学仍不可能揭示人体的全部奥秘。完全消除误诊,避免一切可避免的死亡或许难以做到,但这也促使我们思考在疾病的诊疗思维上是否存在误区,是否与忽略病史有关。
 
  由于现在许多疾病可以依靠理化检查做出判断,一些医生因此认为问诊已经意义不大了,认为张孝骞教授当年提出的50%的疾病可以依靠病史做出判断的观点过时了。果真如此吗?我们先来看一个例子。
 
  早些年,两个农村的孩子(一个3岁,一个4岁)因腹痛、轻微出汗、眼睛反射不太灵敏,求医于当时下乡医疗队的一位老医生。经过多次检查,诊断不明,无法对症下药。后来,这位老医生说,要从病史上找出路,于是前后多次进出患儿的家庭,反复观察,并与小孩的家长交谈,得知两个细节:一个孩子坐在炕头,嘴中含吃过悬挂于炕前方经1059农药浸泡的棉球(后来掉下来了);另一个孩子冬天穿过经农药浸泡但未能充分洗净的棉衣,在外面玩耍出汗,皮肤吸收中毒。发病过程搞清楚了,诊断很快明确,给孩子注射了小剂量的阿托品,症状得以消除。
 
  类似的病例还能举出很多。尽管当今诊断技术先进,但了解病史对于明确诊断和提供有效治疗决策仍有着不可替代的价值。病史展现的是患者生活的全部真实,既有医生关心的医学世界,也有与疾病相关的生活世界,包括患者的疾病史、家族史、工作和生活状况等。医学世界形成于生活世界的环境中,认识医学世界不能脱离生活世界。
 
  一个有经验的临床医生,是十分看重病史对临床判断的价值的。这是因为:第一,病史可以从源头上提示某患者所患病可能是某种疾病;第二,病史可以帮助医生对那些病情简单的疾病较快地做出判断,避免小病大检查、诊断一团迷雾情况的发生;第三,某些较为复杂的疾病,理化检查报告一大堆,有时还彼此矛盾,清晰明确的病史,可帮助医生从多种可能相互混淆的迷乱中理清线索;第四,病史可为治疗决策提供多方面的支持,可以完善个体化的治疗方案,提高患者的依从性。
 
  诊疗个体化必须重视患者的身体感受,而且有赖于医患之间的对话当今的医学在追求诊疗个体化的目标。所谓诊疗的个体化,是指最切合患者真实情况的诊疗方案。这种个体化当然不能靠传统实验室、CT影像等提供的证据来实现,也不能只考虑基因的个体化,还应包括其他方面的个体化,诸如患者生活成长、发病过程中的独特历程,以及这种历程给患者打上的烙印等。重视个体化的要义,是希望在使用各种先进诊治手段(包括药物、手术)时考虑到患者的个体情况,以便收到更好的效果。个体化不只是生物学层面的个体化,也包括人文、社会、经济、文化在内的非生物学方面的个体化。诊疗的个体化,必须以患者的生物学真实和社会、文化、精神心理等两方面的真实世界为基础。
 
  病史是患者接受医学干预之前的真实。患者住进医院后,其真实世界就要考虑医疗干预给机体带来的变化了。这种变化首先是医生们期待的某些生理指标从偏离走向正常,还应当包含患者机体的全面变化,以及患者被干预后因机体变化在心理上产生的感受。比如,一位肿瘤患者在化疗后,除了医生所期盼的瘤体的变化外,患者食欲是否降低,睡眠是否变差……所有这些,不是通过仪器检查出来的,而是通过患者的身体感受反映出来的。
 
  患者的身体感受,是医生全面评价医疗干预后给患者带来变化的最好佐证。某些治疗可能取得了局部效应,但患者的感受越来越差,这往往提示整体情况在恶化,治疗很可能是不成功的,值得引起高度重视。患者对接受医疗干预后的身体感受,应当视为医疗干预是否取得成效的核心标志,它远比某项指标正常与否更具有意义。
 
  那么,医生怎样才能得到患者的真实感受?只有通过医患相互间对话才能获得。
 
  医生通过与患者对话,指导患者,共同进行医疗决策,这是临床医学的要义和本质。以后每一步的治疗,都要与患者沟通,都要观察并听取患者的主观感受,并根据患者的反映(包括主观感受和客观生理指标的变化),完善和修正下一步的治疗。每次的完善和修正,都是更加切合患者实际情况的个体化,更加贴近患者真实世界的个体化。詹启敏院士在《健康报》刊发的《“北大医学”在融合中求创新》一文中指出:“在诊疗过程中,医患应该是相互配合的专家,一个是懂得医学技术的专家,另外一个是了解自己的生活环境、心理的‘专家’,两个专家很好地沟通,制定出的治疗方案更容易贴近患者的需求,依从性更好,也有利于良好医患关系的建立。”
 
  一位医学专家为一位30多岁的妇女做双侧支气管扩张治疗,患者在治疗后仍有点不安地问医生“能不能生第二个孩子”,医生说:“你体质弱,不宜生第二个孩子。”患者听了后不说话。医生见状问道:“你是不是有难处?是不是你婆婆和爱人希望你有第二个孩子?”患者听了,眼泪夺眶而出。医生接着说,“假如你有需要,可把你爱人的电话告诉我,我和他说说。”医生的举动让这位妇女非常感动。第二次找专家看病时,这位患者精神好多了。“你才34岁,我的第二个孩子是38岁才生的,你还有时间。”听医生这么一说,她一下非常放松。这就是医患对话的魅力。
 
  医患对话的意义,在于补充完善治疗方案的细节,使治疗方案更完满;在于医疗干预需要的环境条件,争取得到患者的配合和支持;在于缩小和消融医患在死亡、病因、情境等许多问题认识上的分歧与差异;在于能使医生进入患者的内心世界,缩短医患间的距离。总之,医患对话的意义,在于更好地了解患者的真实世界,更好地实现个体化治疗的目标。
 
  医生要建立主体间性哲学思维,才能了解患者的真实世界,实现良好的医患沟通为什么医生了解患者的真实世界要通过医患间的对话实现?这涉及一种新的哲学思维——主体间性。传统哲学思维将世界分为主体与客体。而由德国哲学家胡塞尔提出、海德格尔发展和推进的主体间性哲学思维认为,在现实世界中,生存不是建立在主体与客体对立二分的基础上的,不是主体征服客体,而是两个主体间的共存与共在,是自我主体与对象主体之间的相互交往、对话。主体间的共识,决定于两个主体间的“统觉”、“同感”、“移情”,而这是在对话中形成的。
 
  医学中的主体间性,是指医生与患者两个主体间性,即两个主体间的对话与交往。医生对患者真实世界的把握,取决于医患间的主体间性,即医患间的交往与对话。医生与患者两个主体是共生的、平等的、交流的,不是从属的。医学的共识,是来自医生与患者间的对话形成的统觉、同感与移情。就医疗实践而言,医患间的主体间性,比单一的医生主体或单一的患者主体更为重要。真实的医学,存在于医学干预施之于患者机体和患者对医疗干预的感受和反映的交汇中,存在于医患两个主体间发生的一切。
 
  医生与患者对问题的认识有很大的差异。医生认识疾病是尽可能使之简单化、去情境化,将疾病还原为某种病菌或生理改变,舍弃疾病产生的具体情境;而患者则相反,在他们看来,疾病不只是某种生理的改变,还与他的家庭、孩子、父母、事业、前途紧密相连,与疾病的种种具体情境相连。医生忽略患者的情境与情感,是医患认识错位的重要原因。
 
  缩少医患间的认识差距,弥合医患间的分歧,出路在于医患两个主体间的对话与交流,以及医患间在对话与交往中形成的共情。在医患的对话与交往中,医生进入了患者的全部真实世界,患者也从对话中了解医生,医患间形成了集情感、认知和行动为一体的共情。共情高于关怀,因为关怀是一个主体对另一主体的爱护,情感反映是单侧的;共情也高于同情,同情是医生对患者最初的原始情感;共情是融入他人所感受的并认同这种感受,同时因接受这种感受而行动。医生只有进入患者的生活世界,与患者共情,医学才能真正成为富有情感的医学,而不是苍白无力、空洞的医学。
 
  医生能否进入患者的真实世界,最终取决于医生的医学观和职业使命感。医生们对于疾病的认识,往往将之视为单一的生物学现象,考虑的是如何进行医学干预。但患者往往从个人生活的整体框架来看待疾病,在患病后会想到无法照料家人、事业会受影响等。医生在疾病方面具有知识,但对患者的痛苦、患病经历知之很少。仅仅关注疾病视角的职业习惯,堵住了医生通向患者之心的大门。还有,学术追求、科研上的竞争压力以及职业优越感,也往往容易遮蔽医学的宗旨和目标。当然,还有对诉讼的担心,也迫使医生感到必须实施有据可查的医学,医学不得不防御性地封闭起来。
 
  有没有办法拆除医生与患者之间的隔离墙呢?办法就是要坚持医生的使命感和责任感,将心比心。如果医生不仅进入患者的医学世界,同时进入患者的真实的生活世界和情感世界,临床判断就有可能真正切合患者的实际,医患间的关系也有可能亲密起来。当然,这也需要患者的配合和支持,特别是要让患者了解,医学不是万能的,医生也有许多难处。这也需要通过医患间的交流与对话才能实现。
 
  

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