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人文观察

当遇上“懒癌”,医学是否懂得“刹车”

本报记者 李阳和 孟小捷
2016-11-11 07:26:10 | 来源:健康报 | 分享
 
 
樊代明院士指出,对于癌症的治疗,“医生要切忌距离分子越近,距离病人越远”。CFP供图

在近日于大连召开的“医学与人文高峰论坛”上,全国政协副主席、中国科学院院士韩启德从“懒癌”等现象入手,分析了癌症筛查技术可能造成的负面效应,引发了与会医学专家和相关学者对于肿瘤等慢性病防控策略的人文反思。

 

对于终生没有征兆、没有麻烦的“懒癌”,人们不必再“谈癌色变”

癌症的发病率显著提高,可能与人的平均寿命延长、生活方式改变、环境恶化等有关,但还有另一种可能性:在拉网式的癌症筛查中,使得一种“终生没有症状没有麻烦”的“懒癌”(Indolent cancer)被发现了。在近日于大连召开的“医学与人文高峰论坛”上,全国政协副主席、中国科学院院士韩启德抛出“懒癌”的概念,引发医学界对于癌症筛查技术和慢病防控策略的反思。

韩启德院士依据病程发展的快慢,把癌症比作“鸟”、“兔子”和“龟”三种类型:其中,第一种类型是发展极快的进展型,类似飞鸟速度,一旦发现即使立刻治疗也难以逆转。第二种是渐进型,发展速度好比“兔子”,查出时属于早期,病情进展不是很快,通过治疗可以减缓甚至中断病理进程。最后一种是停滞型,发展往往非常缓慢,有如“龟”。这类癌惰性很大,没有症状,一般不会增长和转移,有的甚至会自动消失,因此又被称作是“懒癌”或早期癌症。前列腺癌、甲状腺癌等则多属于此类。

“懒癌”现象在韩启德院士搜集的研究数据中可以得到佐证。国外有研究发现,在死于非甲状腺癌的病人里,通过对2.5毫米厚的甲状腺组织切片检查发现,他们中有36%患有甲状腺癌,而如果切片厚度为0.5毫米或更薄,会有更多人患有甲状腺癌。在死于非癌症的40岁~50岁女性乳腺组织切片检查中,发现40%的妇女患有乳腺癌。美国底特律的一项研究也颇具说服力。该研究通过对525名意外死亡的男性死者的前列腺做病理切片发现,即使在20多岁的年轻人中也有近10%的人患有前列腺癌,70岁以上的男性死者则有80%以上的人存在前列腺病灶。这些研究数据表明:人群中确实存在相当比例的“懒癌”。

湖南省人民医院乳甲外科甲状腺专科主任张超杰教授提到,最近瑞典的筛查数据显示:连续钼靶筛查确诊的部分乳腺癌,数年后从影像学上消失了。这证实有部分乳腺癌是自然消退了。

在临床上,我国也有医生注意到了“懒癌”的存在。上海中医药大学何裕民教授公布了一组数据,通过对自己临床诊疗数据库3万多名癌症患者分析发现:快速发展型占总数的5%~15%,其中以胰腺癌等凶险类型癌居多;缓慢发展型是主体,占40%~50%,以肠癌、胃癌居多;停滞型的“懒癌”则占35~45%,多见于老年人及情绪良好者,以甲状腺癌和前列腺为最多。

“懒癌”的发现打破了人们把癌症当做是“绝症”、“不治之症”的刻板印象,也为“癌症是一种慢性病”这一说法增添了更具说服力的注脚。为此,人们大可不必再“谈癌色变”。

癌症筛检产生的过度诊断问题,最终导向及危害是过度治疗

韩启德院士认为,潜藏于人体内的“早期癌症”“懒癌”,即使不发现不治疗也无碍。这也成为他对当前医学界所推崇的普遍癌症早筛技术和早发现早治疗策略的质疑点。

复旦大学上海医学院杨秉辉教授认为,癌症的早筛源于医学界对于癌症“治疗困难、预防不易”的困扰。“癌症早期并无症状,病人不会主动就医,一旦出现症状多非早期”,为此,医学界试图通过早发现早治疗来提高癌症的治疗效果、降低死亡率。上世纪50年代,宫颈脱落细胞巴氏涂片法检查用于临床慢性宫颈炎的诊断,也发现了早期宫颈癌,开了癌症早期发现的先河。上世纪70年代,面对癌症肆虐,国际上“抗癌运动”掀起,世界卫生组织发布《癌症控制纲要》肯定了癌症早期发现的意义。随后,癌症筛检项目开始在美国、加拿大等多国兴起,我国也不甘落后。

过去二三十年,随着基因检测、CT、彩超等筛查手段的增加以及技术的进步,越来越多的癌症得以“早发现”,甚至很多在原有条件下不能被发现的“懒癌”也被筛检出来了。但韩启德院士表示,“早发现早治疗”对于降低癌症患者死亡率的实际效力和可能带来的负面效应仍值得考量。为说明问题,他引用了多个国家研究机构的第一手资料。

一份研究记录了1975年~2005年美国甲状腺癌、黑色素瘤、肾癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情况,30年间,这5种癌症的患病人群都差不多增加了3倍,但死亡率几乎不变。1993年~2011年,韩国大力推行甲状腺癌早期筛查,结果甲状腺癌病人增加15倍,成为发病最多的癌症。但这18年间,该国死于甲状腺癌人数却并没有变化。并且,几乎所有诊断出来的病人,都做了放疗或切除术,其中约11%发生甲低症,2%手术引起声带麻痹。

“癌症筛查能使癌症病人获得较好的预后,这个假设是动人的。” 杨秉辉教授认为,筛查本身对社会公众带来的心理问题也值得重视,譬如难以绝对避免的假阳性带来的心理障碍及过度诊断;假阴性带来的虚假安全感及疾病来临时可能的疏忽。

张超杰教授以乳腺癌的钼靶筛查为例,揭示了筛查技术可能造成的一大潜在危害即过度诊断。“有一些筛检出的肿瘤,也许终生都不会被临床发现,也不会对患者生命造成威胁。被‘过度诊断’而确诊的原位癌或者浸润性癌,因为进行了本不需要的后续治疗,而对患者造成了额外伤害。”他还引用了最近瑞典筛查的数据来说明这种危害:钼靶筛查的“惰性”乳腺癌,可能导致发病率增加的同时“貌似”降低了死亡率。而随机试验显示,有将近10%的浸润性癌症是被过度诊断的。

癌症筛检产生的过度诊断问题,最终导向及危害是过度治疗。英国一项随机对照试验的数据显示:每1万名大于50岁的英国妇女参加筛查20年,能诊断出681例乳腺癌,其中129例属于过度诊断,能避免43例乳腺癌相关死亡。也就是说,每避免一例乳腺癌相关死亡,有3名患者将被过度诊断和治疗。我国著名人文学者杜治政教授指出,癌症被筛检出来后,可能对被筛查对象造成负面影响:如果因此进行早期干预,比如切除早期病灶或基因调控,但其中很大部分最后并必然发展为重症的人等于“白挨刀”。

对于过度治疗带来的不良后果,何裕民教授在临床实践中也有所发现,“越是拼命地进行创伤性治疗,往往越是促使缓慢发展性、停滞型的‘早期癌症’和‘懒癌’加速地突变,成为快速发展性的癌症,导致后期越难控制”。

“越是技术发展,越是要有驾驭技术的方向感”

“早发现、早诊治有利于癌症病人”并不违反逻辑,也更容易被大家接受,甚至已成为医学领域的一种共识。韩启德院士坦承,自己对“两早”方针的质疑有点“冒天下之大不韪”,他抛出问题,不是要全盘否定癌症筛检的意义和作用,而是希望引导医学界对健康人群的普遍性癌症筛查问题进行反思,对肿瘤等慢病防控策略进行有益的探索。

“癌症筛查不同于临床医疗,它是面对无病人群的、群体性的社会工作。并非所有的肿瘤都应该进行筛查。”杨秉辉教授认为,适合进行筛查的肿瘤应具有下列特征:高发,且是“在一定人群(高危对象)中的高发”;预后严重(死亡率高);有可检出的 “亚临床期”。而“高危对象”的界定目前主要依据流行病学资料,今后应有可能根据各人基因资料判定。

杨秉辉教授同时指出,筛查只是为可减少病死率、延长生存期的治疗(主要是手术治疗)提供可能,若不能实施有效治疗,则筛查无意义。他举例说,低剂量螺旋CT可使许多早期肺癌病例难逃法眼,但在对这些病例早发现的同时,也检出了大量的非癌的和不能定性是否为癌的“小结节”。这些“小结节”缺乏早期确诊的方法,也并不一定需要切除或做其他治疗,一如某些甲状腺或前列腺癌一般,只需随访即可。因此,对于肺癌筛查的必要性,还应有充分的研究资料佐证。

普遍性癌症筛查不应被提倡,那什么是可行的癌症筛查呢?杨秉辉教授给出的建议是:一种是机遇性检查,即当癌症高危对象因非癌症原因就医时,被医师建议进行的相关防癌检查。另一种是病例发现,即癌症高危对象因对自身患某种癌症的关切,自主进行定期检查发现的早期病例。

癌症被筛检出来之后,治疗往往成了不可避免的事情。“手术、化疗、放疗”是现今癌症治疗的“三斧头”。随着医学技术的迅猛发展,微创治疗、靶向药物治疗也应用得越来越多。对此,韩启德院士感慨说,医学技术发展如此之快,反而使我们迷信技术,而忘了医学的对象是“人”,忘了医学的初衷。他提醒大家,“越是技术发展,越是要有驾驭技术的方向感,更要有刹车的能力”。中国工程院院士樊代明也提出忠告:“医生切忌距离分子越近,距离病人越远。”

韩启德院士强调,对早期发现的“癌种”,特别是对身体没有威胁的“懒癌”,不能采取“宁可错杀一百,也不放过一人”的轻率举措。他提到,美国内科学会提出每年要有5项不做的事情。其中,对于甲状腺癌,医学界越来越有共识——不能按原来的标准做手术。中国外科学会也应该讨论确定一个新的标准,什么情况下应该做手术,哪些情况不应该做手术。

迄今为止,人类对付癌症,很多时候是 “蒙着双眼在扫射”,充满盲目性,所采取的对策看似合理,但多是带有“自戕”性质的探索而已。与癌的交手,需要借助智慧进行“博弈”。何裕民教授表示,对于肿瘤等慢病的治疗,应该像治水一样,从严防死守的“控制洪水”变为“管理洪水”:确定综合管控方针,以多环节切入、率先防范为宗旨;激发当事人内在抗病力;帮助患者学会与慢病共存技巧,减慢发展进程,减轻病理伤害。

陆军总医院肿瘤科主任医师刘端祺认为,“癌症是慢性病”的理念如今越来越深入人心,这对肿瘤的治疗产生了积极影响。人们不再单纯地追求在消灭癌细胞基础之上“根治”癌症,而是更多地选择以提高免疫力、避免创伤的方法减缓癌细胞的增长速度、缩小其体积。与此同时,更加关注患者带瘤生存的生存质量和生活质量。此外,还有一个需要特别关注的是,癌症患者中大约80%~90%是老年人,除了癌症之外,他们普遍患有两种以上的基础疾病,需要肿瘤科医生掌握更多的非肿瘤专科知识,也需要非肿瘤科医生掌握更多的肿瘤治疗知识。

对于肿瘤等慢病的把控,樊代明院士给出的解决之道是,要有整合医学的思维——即将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验加以有机整合,使之更加适合人体健康和疾病治疗的需要。其中,就包括对西医和中医的整合。他同时强调,作为医生,对癌症病人一定要有人文关怀。“医疗技术是有限的,但医学人文是无处不在的。当你全身心地投入到病人身上,所得的结果肯定不一样”。


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