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医师德性永远是医学伦理的基石

杜治政
2016-10-21 07:58:15 | 来源:健康报 | 分享
 
医疗是一种特殊的职业,在许多情况下要依靠医生的仁爱、忠诚、尊重等美德。CFP供图

在10月14日召开的北京医学会医学伦理学分会年会上,我国医学伦理学的开拓者之一、大连医科大学教授杜治政,针对我国当前医学伦理学所面临的现实困境进行了深刻反思。在对医学道德危机出现的原因进行精辟分析的基础上,杜治政教授指出,要走出医学伦理困境,需要重视德性伦理,彰扬医师美德。——本版编辑

 

去道德化倾向和道德权威沦丧,使得我国医学道德陷入某种困局

近几十年来,由于各方面的共同努力,医学伦理已经引起重视,在尊重病人自主权、维护医患双方的合法利益,以及在临床、公共卫生和生物医学研究等方面,立下了不少伦理规矩,在保障医学技术造福于人民健康方面,发挥了重要作用。但这一切无法掩饰我国医学道德总体下滑的严峻事实。

当前,我国医学伦理面临的困境,首先表现在去道德化倾向的出现。所谓去道德化倾向,就是指在医疗服务和其他某些场合,为实现无节制的欲望摆脱道德的约束,在各种特定领域中淡化、贬低道德的作用和意义。在医学领域中,“医院不是慈善机构”、“医生也是人,也是经济人”、“技术无善恶论”、“先干起来再说”等论调,体现的就是去道德化倾向。

去道德化倾向是个人利益与权利张扬所导致的双重后果。20世纪80年代开启的启蒙运动将个人利益与权利从种种束缚中解放出来,对个人利益和权利的张扬,极大地调动了医务人员的积极性,使医学事业得到迅速提升。但同时也诱发了无节制的自由与私欲的极大膨胀,造就了不少道德平庸甚或根本不讲德性的人,导致医学道德的严重滑坡。

医学伦理的困境还体现在道德多元与无序并存,道德权威沦丧。道德多元无疑有助于医学伦理学的繁荣,但无序的多元却是一种灾难,必然形成无休止的争论,形成各行其是、互不相容、无法找到终点的困局。一些无从对话、无法对话的道德争论,说明当代道德处于严重无序中,这必然导致道德权威的丧失。一个没有道德权威的社会,人们就是一盘散沙,社会就会失去凝聚力。而有序的多元,是在多元碰撞中相互取长补短,形成某种共识,并逐步演化成核心理念;是在既尊重共识的价值理念前提下,同时保持适应特殊情境下的多元,是多元与一元并存。多元本身并非目的,人们期望经过多元、相互比较,寻求更好的道德理想。这有助于人们在相互交往的生活中形成更完美的共识,建设有意义的精神生活,营造和谐团结的氛围。

从这个意义上而言,当今的道德危机,并非是没有道德的危机,而是没有道德权威的危机。在形形色色的伦理思想中,没有形成社会和医疗界普遍应遵守的权威伦理。一个突出表现就是道德判断完全失去理性,情感主义盛行。这种无理性的情感主义,将道德判断和选择变成个人爱好、态度或情感的表达,道德的理性被挖空,而没有理性驾驭的道德常常意味着对道德的反叛。静观当前医学领域,这种以情感、爱好为出发点决定自己行为的事例比比皆是。比如,为何要开展克隆人的研究?有人说,是因为我有这种兴趣,想有一鸣惊人的突破。至于为何要克隆,实现什么目的,有何后果,则是不加考虑的。道德危机的另一个突出表现是德性被贬损和边缘化。坚持德性、坚持良心的行为被嘲笑、受孤立;维护医生和医院德性的呼声,被视为医疗市场化的绊脚石;呼吁不要收红包、不要收回扣的人,被视为是医院的异类。如此种种道德被贬损和边缘化的现象,表明医学道德已走向溃败的边缘。

这种道德危机的出现有其外在的原因,但更重要的是诸多因素导致当代人自我规定性丧失的内在因素。突破传统对个人的束缚是一种历史进步,但其另一后果则是出现了没有任何规定性的自我,这种失去稳定的自我必然导致客观的道德标准丧失,于是,道德判断的标准只能出于多个自我,每个人都从自身利益出发选择个人所喜爱的东西,这必然导致道德解体和道德相对主义。这正是当代道德危机最深刻的内在根源。

摆脱当前的医学道德困境,需要彰扬德性伦理

要想走出医学伦理困境,需重视德性伦理,彰扬医师美德。医学道德有两个源头:一是来自医师的个人德性。它在很长时间是医德的主体,被称为德性伦理或美德伦理。二是来自医疗技术运用的道德规范。它是伴随医学技术的发展而日益引起关注,被称为规范伦理。这两种不同源头的伦理,及其后发展的两种不同形态,构成了医学伦理的整体。由于医学技术的快速发展及其带来的复杂性,规范伦理越来越受到重视,以致遗忘了医生的德性伦理。但事实上,医生的德性至今依旧是医学道德的重要支柱。

我国近二三十年的医学伦理学主要是研究和制定各种技术应用的规范,为医学新技术发放通行证。但规范伦理有其局限性,表现在:强调外在约束,忽视了行为的自律基础、情感的作用,以及行为与行为者动机的关系。事实上,行为是否正确,不仅和行为的道德判断规则有关,也与行为者的禀性是否高尚有关。在干细胞研究中,韩国出现了黄永锡,日本发生了小保芳晴子事件。不是因为他们不知道干细胞研究的伦理规则,而是因为他们的德性缺失致使其践踏了伦理规则。最近我国一批又一批医学论文造假被揭露,也表明一些医生德性的丧失。

与规范伦理不同的是,德性伦理是以行为者为中心而非以行为为中心的伦理学,它强调的是“我应该是什么样的人”;它是基于行为者的德性,从个体的内在特质动机和个人特有品格出发作出对个人的行为评价。德性伦理的优势在于:体现了伦理行为的自律;具有自我超越特性,能使人做出在常态情况下难以做到的事;体现了内在利益观。但德性伦理只是一种价值理念,它本身无法也不能告诉我们应该做什么,无法提供行动准则。而且,德性伦理存在道德评判的模糊性和难以操作性,蕴含着一种精英、等级思维,主张“内在好”,人应当追求高尚的精神世界。

在当今众心向利的情况下,彰扬德性伦理并非没有可能。几千年来形成的医德传统并未泯灭。在医师中,特别在年长的医师中,仍存有一股浩然正气。现代的医疗职业,一刻也不能离开医生的德行。医疗是一种特殊的职业,是涉及人命关天的大事,在许多情况下要依靠医生的仁爱、忠诚、尊重、严谨、公正、敬业这些美德,而这些是无法规范的。而如果完全以规范和法律观点指导医生的实践,必然要大大削弱医疗事业的人道性。所以,医师德性永远是医学伦理的基石。

探索规范与德性的结合,在规范中提出德性要求,才能有助于我们摆脱当前医学伦理学的困境。为此,就要大力弘扬医疗实践中广泛存在的种种医师美德行为和形象,让医师的美德成为医疗行业的正气歌和主旋律。同时,在医学伦理学的教学中增加德性伦理的教育,开展德性伦理的理论研究,让德行伦理逐渐广泛、深入地渗透到医学领域中。

医学伦理建设,不只是要摆脱道德困境,还要实现自我超越

就当前的医学伦理学建设而言,不只是要摆脱道德困境,还需要实现自我超越,为此,有必要重视两个转变:一是从高新技术伦理向临床大众伦理转变;二是从态度伦理向责任伦理转变。

高新技术伦理也是重要的,因为许多技术涉及人类的未来,守住这些技术的伦理底线不能含糊。但是,当前许多高新技术还在研究过程中,未到达应用阶段,即使应用也只是在少数人中。所以,我们不能只注重高新技术伦理,还应重视甚至是更加重视临床实践中关系广大患者切身利益的大众伦理。譬如,如何为患者提供最优的人性化医疗?面对无法治愈的患者,伦理学能做些什么?癌症患者诊治中面临一大堆伦理问题如何解决?

从态度伦理到责任伦理的转变,是伦理向实践的飞跃。态度伦理是指医务人员对接受医疗服务的病人所持的热情、积极、负责、认真的态度。长期以来,我们的伦理是以态度为出发点的,强调态度的伦理性,但这种态度伦理远不是医学伦理的全部。事实上,未能建立在认知基础上的态度是不可持续的,这也是医院反复抓态度不能持久见效的原因。患者对医院的期盼主要不是医方的态度而是医疗质量,因此态度伦理必须以责任为基础,并转向责任伦理。责任伦理则要求搞清种种积极、热情行为的后果与责任,使得伦理行为是可检验的、可视的。

责任伦理的中心课题包括:一是对谁负责?是对病人负责,还是对医院或医者的上级负责?在诸多对谁负责面前,何者为上?二是对什么负责?是对本人的行为负责?但行为来自何处?源头在哪里?三是谁来负责?是行为者负责吗?但行为者有时并非一个人而是一群体,这时责任主体是谁?为落实责任伦理,德国哲学家伦克将责任伦理区分为行为责任、角色责任、法律责任和道德责任。其中,道德责任是最高层次的责任,是普遍的,共同的,由参与者共同承担。

此外,我们还要深究管理与政策的伦理内涵。医院管理的措施离不开政策,任何管理与政策都蕴含着一定的伦理思想。公平与正义是管理与政策最根本的伦理问题,也是医院管理与医疗保健政策无法回避的问题。改革初期,一些医院曾提出优质优价、优先优价,但这一措施对低收入者是不公平的。还有一些医院将好的医生、护士安排办特需病房,CT、磁共振24小轮班倒,这都涉及正义与公平,需要进行伦理方面的考量。目前,我国医院的经营基本上是市场运作,许多情况下与公平、正义原则是有矛盾的,因而在医院管理和政策制定中出现了有意或无意回避伦理问题的趋向。可取的上乘之策,不是回避,而是平衡,让公平与正义有一席之地。如低价药进一些又有何妨?满足一些经济困难的病人愿望,并不会让医院伤筋动骨。医院须在高收入人群和低收入人群间维持平衡,否则医院有可能变成为有钱人服务的医院,沾上嫌贫爱富的恶名。

要实现医学伦理的自我超越,我们还需从单一走向整合。目前,从事医学伦理的人文学者和医院的伦理建设,只是从伦理角度思考问题,因而思路不够广阔,效果也不理想。实际上,诸多实际问题是多种因素作用的结果,伦理、心理、哲理、法理,彼此密切相连,因此有必要做些调整,从单一的伦理思考走向与心理、哲理、法理、财理的整合,这样医院的人文水平才可能真正得到提高,效果可能更佳、更能巩固。

 

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对于美德的崇尚在很长的历史时期一直伴随着医学职业的发展,但令人困惑的是,随着医学技术的飞速发展以及市场经济向社会生活各个层面的日益渗透,“德性伦理”似乎被有意或无意地忽视或回避。那么,在今天,相比于法律和规范,“德性伦理”对于医学职业究竟意味着什么?面对不尽如人意的医患关系,德性伦理是否能有助于扭转局面?在临床实践中,对医生的德性要求如何落到实处?行业、社会应为德性的彰显营造怎样的环境?希望广大读者朋友能结合工作实际,来稿谈谈自己的认识和体会。——编 者


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