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聚焦当代医学困境

构建现代性,助推医学走出困境

杜治政
2016-07-22 07:16:32 | 来源:健康报 | 分享

 
现代医学尽管标明立论的客观性,但在现实中任何立论都难以排除研究者的主观意向。这会影响对治疗和研究的客观判断。因此,对医学我们需要保持批判的精神。
CFP供图

本版7月15日刊登了大连医科大学杜治政教授撰写的《用新的科学理念审视医学困境》一文。文中,他围绕医学与科学的关系对当前医学陷入困境的原因做了深层次的探讨。那么,要摆脱这些困境,究竟有哪些路径可供选择?现代医学如何实现自我更新与跨越发展?本期,我们继续编发杜治政教授的稿子。文中,他从如何重新构建医学的现代性入手,深入阐述了现代医学困局的破解之道。希望他的分析论证能促进广大读者进一步的思考。——编 者

 

重新构建医学的现代性,走出现代化的迷思,摆脱现代化的束缚,是医学自我更新的必要途径。具体说来,主要包含以下内容:

医学本质上是一种实用技术,在医学实践中,我们必须具备批判和质疑的头脑

从学科性质来看,医学(包括外科学)本质上是一种实用技术——治愈、缓解和预防疾病的技术。尽管医学更多地得益于科学,医学技术已经现代化了,但它仍然主要是一门诊治疾病的技术。而技术与科学最重要的不同点之一就是,它的任务和目标不是认识世界而是改造世界,是通过不断更新技术以获取更大的效益。同一疾病,不同年代可以有不同的救治方法;同一技术,由于使用的医生不同,服用对象、地区不同,可以有不同效果。比如,治疗胃溃疡的某种药物,由于胃溃疡患者的情况不同,医生的技艺水平不同,效果可能不同甚或出现较大的差异;而治疗胃溃疡的药物有多种多样,这就为判断治疗胃溃疡的各种药物的效果留下了广阔的评价和比较空间。因而在医学实践中,我们必须具备批判和质疑的头脑。又如,现在医学界关注的靶向治疗,对某些生命垂危的患者可以延长3~4个月的生存期,但如果不用靶向药物治疗,而采取心理安慰和缓解疼痛的其他治疗方法,患者的生命能延长多少?是高于还是低于靶向治疗的生存期?这些都是应当思考和进行比较的。

既然技术是以效用为取舍标准,而效用又有高低之别,那么,对任何技术,都应有批判的眼光,要从效用中看到不足;从多种技术实践中寻找最优,并准备随时淘汰落后的技术,而不能抱残守缺。现代医学尽管标明立论的客观性,但在现实中任何立论都难以排除研究者的主观意向。毋庸讳言,任何从事科研的医生和医学研究者,都期盼自己的治疗和研究取得预期效果,他们在评判自身成果时会尽量取其积极成果而淡化其不成功的方面,再加上研究者本身的价值观、文化认同等差异,都会影响对治疗和研究的客观判断。这也是我们需要保持批判精神的重要原因。

在追求医学科学的普遍性的同时,要关注医学科学的多样性与差异性

科学是追求普遍性的,医学研究当然要致力于对生命和疾病规律普遍性的追求,但医学在追求普遍性的过程中,遇到的更多的是差异性和多样性,因为个体生命和具体疾病总是表现为一定的特质,总是处于特定的环境中(包括遗传、家庭、社会、文化等环境),完全同一的生命个体与疾病是没有的。北京协和医院张孝骞教授曾说,他看了一辈子伤寒病,没有一个伤寒病人是同样的。

差异性与多样性是医学中的普遍现象,不仅存在着个体与个体之间的差异,个体不同时段(儿、少、青、中、老)的差异,还有个体与群体间的差异,体内与体外的差异,动态与静态的差异,局部与整体的差异,动物实验结果与人体运用的差异,机体生命体征检测瞬间状态与机体持久状态的差异,治疗效应(包括药物与手术等)与自然力作用的差异,长期疗效与短期疗效的差异,数据与经验的差异,诊疗的必要性与可能性的差异,科技的合理性与伦理道德允许的差异等。

正是这些差异,反映了人体生命与疾病的真实,体现了医学的复杂性和丰富性。不承认或不重视上述种种差异,而将人体的各种现象和疾病诊疗归结为某种单一的现实,以传统科学的普遍性和单一性来对待人体生命和疾病,正是传统科学在生命和疾病领域受困的重要原因。

在谋求对生命和疾病规律性的认知过程中,要有更大的开放性和宽容性

以物理学、化学、数学为依托构成的传统科学有明确的边界,它可以舍弃事物的许多客观条件而就某种纯粹单一现象进行研究。如研究水的构成与成分,它可以采取任何一种水,得出的结论均是由两个氢原子和一个氧原子构成。但医学面对的是生命始终处于与外界交换过程中、始终处于新陈代谢过程中的人,还原论方法不可能重现和揭示这一过程,也不能准确地再现这些组织或微细局部在人体内的真实。医学如何走出这种困局呢?唯一可能的选择是开放医学的边界,让医学具有更大的开放性和宽容性。

所谓医学的开放性和宽容性,第一,就是要将生命和疾病学置于各种复杂的实际环境中,考虑各种因素对生命和疾病的影响,而不能只是以静态孤立的观点研究躯体。除了要将心理、社会因素纳入医学范围外,还必须将生态、生活方式、道德等与生命运动和疾病生成发展有关的因素纳入医学的视线,用完全开放的视野研究生命和疾病。第二,现代医学要向其他的医学开放,包括仍在发挥作用的各种传统医学,如中医、印度医学、蒙医等。医学有几千年的历史,不同历史条件下形成的医学都曾经为治疗疾病做了许多有意义的探索。比如说,中医长于整体治疗、长于固本,而这些正是现代医学的短处。现代医学应当抛弃门户之见和短视眼光,吸纳各种不同医学的成就,以补自身之短。第三,将关系实体纳入医学研究的范围。长期以来,现代医学是以物质实体(如脏器、细胞、传染源、病毒、基因等)为研究对象,但仅将物质实体视为科学研究的客观对象,是传统科学观的反映。科学现代性的重要特点之一是研究对象由物质实体扩大为关系实体。

20世纪六七十年代以后,一种新的技术实体——关系实体开始进入医学的视野,如身与心的关系。人体各种组织、器官之间的关系,各种疾病之间的关系,人体与环境的关系等都是医学科学的研究对象,其成果日益成为维护生命和健康的重要支撑。比如,早前的医学视心血管疾病与糖尿病彼此不相关,采取分而治之的措施,而现在的医学则将这两种疾病视为彼此相互关联的疾病。此外,糖尿病与视觉系统疾病、肾病的关系,都是研究糖尿病和这些疾病的新视角。关系实体概念的提出,有助于医学走出形而上学的困境,将极大地促进将人体生命作为整体,将人与环境、生态作为一个整体来对待,从而形成对生命和健康更完整的认识。

医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美

科学研究的重要目标就是通过实验和理性思索,排除各种偶然性进而找到发展的确定性。对医学研究亦是如此,但有时要找到这种确定性非常困难,因为生命和疾病的发展、演变太复杂了,且时时处于内外能量交换和新陈代谢过程中,很多变异究竟是病变还是正常组织的特殊表现,结论仍是不明确。目前,医学界在探索早期诊断中遇到的问题,如低剂量螺旋CT普查肺癌,可发现肺部极小的结节,这种小结节是癌变还是发育中正常中的异常?在乳房、前列腺、甲状腺的癌变筛查中发现的小结节、小肿物,很多一辈子都不会给生命带来威胁,但也确有随后发展为癌的情况。那么,什么样的结节可能癌变?什么样的结节无关紧要?目前,很难有确定性的说法。

再比如,目前医学界很重视肿瘤标志物的寻找,想从血液中找到某种肿瘤标志物,从而确证患者患有某种肿瘤。但事实上,肿瘤标志物可以存在于恶性肿瘤中,也可存在于良性肿瘤、胚胎组织甚或正常组织中;同一肿瘤可以存在多种标志物,不同肿瘤或同一肿瘤的不同组织中也可存在同一标志物。所以,想寻找标志物以确诊某种癌很难。有的学者甚至认为:医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美。

现代科学的方法具有明确的普遍性和逻辑性。比如,2×2=4,在常规情况下都是如此。但在以生命为对象的医学中,情况则大不相同。循证医学的创立,是为了解决医学的普遍性,尽可能依据科学的方法、统一的标准,以大量病例提供的实践为依据,总结出对于某一疾病的最佳治疗方案或最佳药物。但在现实中,医生所遇到的患者都有各自的特点,循证医学提供的最佳方案可能难以收到期待的疗效。在医学中,个体的实践可以丰富群体,经过不断实践丰富的群体一般规律可能逐步接近个体,但它永远无法代替各具特性的个体。这正是当代医学在实践中经常发生困惑的原因,也是将现代科学运用于医学时需要转变某些观念的原因。

医学中的确定性与不确定性难以界定,常与生命和疾病发展变化中的因果关系与关联关系难以分清有关。在生命与疾病变化中,的确存在明确的因果关系。如某种传染病由某病毒或其他因素感染所致,切断传染源,找到制服某种病毒或传染源的办法,就可以控制此种传染病。但更多的疾病,特别是当前危害很大的慢性病,常常是因果关系与关联关系并存。大量事实表明,吸烟与肺癌有关,但有的人长时间吸烟,并不患肺癌,这表明吸烟与肺癌并非决定性的因果关系。而且,因果关系往往不是单一的,而是多因多果的,或多因一果或一因多果,这就大大增加了医学中的不确定性,为寻找必然性带来很多困难。

医学所积累的经验和知识常不具有可通约性,医生需要增强对不可通约性的敏感性和承受力

物理学、化学和数学的科学定律、规则、公式等一旦确立,就具有不可争辩的可通约性,即适应于它所覆盖的全域。如物理学中的自由落体定律、天文学中的万有引力定律、化学中的质量守恒定律等,莫不如此。可通约性也因此成为现代科学的规矩。在医学领域,当然也存在可通约性规矩或定律、规则,如输血、输液、营养供给等医疗常规工作都是基于生命运动的规律实施的。但是,由于生命运动和疾病滋生、发展的复杂性,特别是慢性病的发生、发展常是多因素所致,且不少因素至今不明,这就使得这方面积累的经验和知识常不具有可通约性。所以,我们看到,某种治疗在甲患者身上得到成功,在患有同样疾病的乙患者身上却不一定能获得同样的效果。

因此,现代医学必须增强对不可通约的敏感性和承受力。也就是说,要及时觉察诊疗中特殊性所致的不可通约性,同时又不放弃对不可通约性的进一步探索。就当前医学的现实而言,下列几种情况的不可通约性应引起关注:动物实验结果运用于人体时出现的不可通约性;基础研究的结论运用于临床中出现的不可通约性;体外研究的结果运用于体内时发生的不可通约性;健康人常规应用于病人时的不可通约性。这些方面出现的不可通约性,提醒医生和研究者要有耐心,要有承受力,在不可通约中谋求可通约性或变通的通约性。

医学研究中很难有绝对的客观性,坚持客观性原则和主体性原则的统一是实现医学现代性的必备条件

构建现代医学的现代性,在坚持科学客观性原则的同时,还需重视主体性对客观性的意义及影响。就医学而言,科学主体性原则的内涵主要有如下几方面:

一、坚持所有一切医学技术都是为人的生命和健康这一主体服务的,舍此之外,诸如为技术而技术、将技术视为目的物,都是不正确的。

二、坚持将人的机体视为物质客体的同时,也要将人体生命视为主体。医学研究的对象是人的生命和健康,而人是有思想和情感的,因而在医学中要重视主体的感受。大量事实表明,患者主体的情绪、意志、观念与疾病的预后密切相关。重视患者的心理,调整患者的心态,是构建当代医学现代性不可忽视的重要环节。

三、坚持科学精神与人文精的统一。人文精神是医学的旗帜,也是医学现代性的重要标志。人文精神与科学精神的统一体现在:要始终坚持以患者为主体,将患者利益置于首位;坚持技术与人文的统一,以人文精神统率技术;尊重患者的自主权,认真履行知情原则,倾听患者的诉求;重视对患者的照料,为患者提供心理、社会支持。

四、坚持客观性原则与主体性原则的统一。虽然所有医学家都坚信他们是在尽一切努力遵循科学的客观性原则,但谁也不能否认,任何医学家在研究和临床中,对实验结果的观察和分析,对病情变化的判断和描述,都不能回避受主观的影响,包括其价值取向、个人思维习惯,乃至个人喜爱、情绪、利益关系等方面的影响。在科学研究中,特别是在医学研究中,很难有绝对、纯粹的客观性,客观常常是与主观纠缠在一起的。

2014年美、加两国发生了一场关于乳腺癌钼靶X检查有效性的评价争论。加拿大6个省共15个癌症研究中心,共同追踪98835名40岁~59岁的女性,达25年之久;在最初5年的筛查中,其中44925名女性接受了此项检查,有666名发现有乳腺癌,180名最终死于乳腺癌;另一组44910女性未接受此项检查,只接受体检,有524名发现有癌,其中171人死于乳腺癌;而整个25年的追踪发现,做了乳腺钼靶X线检查的女性中,有3250名女性诊断出乳腺癌,500名死于乳腺癌;对照组则诊断出3233名乳腺癌,505名死于乳腺癌,两组数据接近。他们的结论是,乳腺钼靶X线没有必要,也没有作用。此文发表后的第二天,美国放射学会就发表公开文章,以加拿大研究所使用的机器是二手货、技师们没有接受训练、放射医生没有接受乳腺钼靶成像技术训练等理由否认这项研究,而加拿大的论文撰写方则说机器是新买进的,人员均接受了训练。我们没有根据对美国放射性会的意见做出评论,但他们那么快速地反驳,无疑反映了他们从事放射专业的某种心理和情绪。

强调客观性原则与主体化原则的统一,以客观化原则为主体化原则服务,是实现医学的现化性的必备条件,这也正是哈贝马斯强调的“现代性的重建”的重要目标,当代医学就面临着这样的任务。

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