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聚焦现代医学困境

用新的科学理念审视医学困境

杜治政
2016-07-15 07:35:50 来源:健康报
 
   
                              
在杜治政教授看来,现代医学仍然是主要聚焦于人体生物学方面的研究,而对与生命和健康密切相关的心理、社会、环境、人文等方面的因素缺乏应有的重视和思考,对生命和疾病的认识仍带有很大的片面性,因而满足不了人们对医学的要求。CFP供图

前不久,第四军医大学樊代明院士发表了长篇论文《再论医学与科学》,文中提出了许多引人深思的问题,如“能否用无所不能的科学来帮扶无能为力的医学?能否用科学家的标准来培养和要求医生?”樊院士的提问引起了医学界的广泛关注。那么,现代医学陷入困境的根源究竟在哪里?医学究竟是一门纯粹意义上的科学吗?当代医学仍然需要继续沿着科学化的方向发展,抑或应另谋新途?大连医科大学著名医学人文学者杜治政教授在樊代明院士所提问题的基础上围绕“医学与科学的关系”进行了理性缜密的深度反思。从本期开始,我们将分上下两篇推出杜治政教授撰写的文章,并且开设“聚焦现代医学困境”专栏,希望能借此引发读者朋友进一步的思考。——编 者

 

1.现代医学面临困局的根源在于用研究构成性整体的还原论方法去研究生成性整体

医学当前面临的所有困局和矛盾,其根源在于:一是对人体的生物学研究使用的是还原论的方法。这种以物理学、化学、数学为基础形成的方法,不能完整地解析人体生命和疾病的奥秘,不能提供关于生命和疾病的完整的真实认识。二是现代医学仍然是主要聚焦于人体生物学方面的研究,而对与生命和健康密切相关的心理、社会、环境、人文等方面的因素缺乏应有的重视和思考,对生命和疾病的认识仍带有很大的片面性,因而满足不了人们对医学的要求。

这些困境和矛盾的源头,集中到一点,就是因为医学的对象是人体生命,这个复杂的生命体和物理学、化学、数学研究的对象有着很大的不同:人体生命不是静态的,而是时时处于与内外环境不断交换的新陈代谢过程中,具有很强的自组、自控、自稳的能力;由于遗传及个体所处的环境各不相同,任何个体都具有不同的特点,借助物理学、化学、数学方法获得进步的现代医学,不能完整地揭示人体生命整体的真实面貌。

作为医学研究的对象,人体生命的整体与其他整体大不相同。人们在对客体世界的探索中认识到,实际上存在两种不同性质的整体:构成性整体(constitutive whole)和生成性整体(generative whole)。两种整体的性质不同,对其解析和研究的方法也应有所不同。

传统科学理念主要是依据构成性整体而形成的。构成性整体的特征主要是:可拆分性;稳定性——若无外力作用,整体的物质实体或非物质实体其自身不会发生变化或演化;非时间性——整体及其部分不因时间的不同而发生变化;可还原性——整体可以还原为部分,拆分后的部分也可重新整合为整体。

生成性整体则与构成性整体大不相同,作为生成性整体的生命有其诞生、成长、发育、衰老、死亡的过程,而这些都是构成性整体没有的。生成性整体的特点有:

——不可分割性与不可还原性 整体不能分解为脱离整体的部分,整体的任何部分离开了整体,就丧失了部分的功能和作用,整体也因此而失去其活力与功能;从整体中分离的各部分无法重新还原为原先的整体。

——稳定的自组、自稳、自控机制 在生成性整体中,其各部分是有机的统一整体,具有极强的自我修复、自我调节、自我补偿功能,始终处于新陈代谢过程中,而正是这种新陈代谢维系着整体的生机与活力。

——整体的开放性 生成性整体是以整体对外界开放为条件的,整体对外界的开放既包括机体自身各部分的相互开放,也包括机体与外界自然、生态甚至社会的开放,生命的生成、发育与成长过程,就是不断与外界交流与互换的过程,开放边界是生成性整体活力存在的基础。

——时间性与过程性 任何生成性整体都处在演化中,其整体实体及整体与外界的关系均随时间而变化,任何生成性整体都是处于某时间段的整体,都是处于整个发展过程中的整体。

——物质与精神的二重性 这是人体生命从整体而言所具有的一个十分重要的特点。生命是物质的,生命的躯体存在是医学研究的出发点,但人是有思想意识的,而且此种思想意识与躯体的活动密不可分、相互影响,没有躯体的存在,人当然不存在了。同样,丧失了意识,脑死亡了,人的生命也就终止了。至于当前一些学者提到颇有争议的灵气,甚或灵魂,则更感人体生命的复杂和玄妙。

当前医学的许多困境,就是用研究和解析构成性整体的方法去研究、解析生成性整体,以对构成性整体的期待期盼生成性整体而出现的。比如,由于人体生命是生成性整体,我们无法将人体各部分解为独立的组成部分逐一加以研究进而认识生命整体,我们只能在不影响生命的情况下提取某些组织、细胞加以研究。如对肿瘤的研究,就只能通过肿瘤细胞的研究来完成,但器皿里的肿瘤细胞与人体上的肿瘤细胞是不同的:器皿的细胞是静止的,而人体上的肿瘤细胞是时时在变化的;器皿里的细胞是孤立存在的,与人体整体及其他组织的活动无关,与人体处于种种环境条件无关;由于人的生命至高无上,肿瘤和其他各种研究,都不直接在人体上进行,需要首先在动物身上进行,经过动物实验这一关,最后才能运用于人体,但动物与人体存在诸多差异。这样,对离体肿瘤细胞研究得出的结论,很难确切反映体内肿瘤细胞的真实情况,据此研究结论得出来的治疗方略,当它运用于人体时,其效应与实验的结果可能有所不同。现在大家翘首以待的精准医学,也是如此。不管如何努力,精准医学所有一切精准的研究,也必须事先有离体研究的过程,而要将体外研究得出的结论用于体内,且仍保持离体研究的原样,是很难的。何况移植于体内后要受到体内种种条件的影响,这时精准就会变得不那么精准了。

2012年3月出版的英国《自然》杂志发表了前安进公司C·格伦·贝格利的一项研究报告称,他的研究小组对发表在著名杂志上的53篇具有里程碑意义的癌症研究的论文进行了鉴定,结果有47篇文章的结论得不到重复。这种情况的发生,与科学家是否诚实可能有关,也可能与将导源于物理学、化学的还原方法用于生命体而出现的不可重复性的关系更为直接。

 

2.“客观性原则”容易使人丧失必要的道德感与责任心,当前医患关系的困局只是现代性危机的表现之一

和近代自然科学兴起密切相连的工业革命,开启了包括医学在内的人类历史上的现代化进程,但工业和其他方面的现代化日益暴露出诸多问题,引起人们对现代化的反思。现代化是作为传统的对立面而言,其核心问题是如何从传统到现代,主要是体现生产技术的进步水平和发展程度。现代性则是1994年以来才在我国学界被广泛应用的概念,是指跟随现代化进步应有的时代精神和气质。现代性不能脱离现代化,但它超越现代化,引领现代化。现代性不仅以其真实的精神心理结构区别于现代化的观念形态,而且以其多元多样的价值立场区别于单一现代化的价值理念。

科学在现代性的形成与历史演变过程中发挥了十分重要的作用,但科学性与现代性之间也存在差异与冲突,特别是科学的客观性原则与现代性的主体性之间的冲突。现代性与科学的单一价值立场不同,它是多元立场的混合体。如在医学领域,现代化关心的是诊治某种疾病最好的技术手段是什么,而现代性对医学的要求,还在于病人的感受及其差异性、诊治方案是否符合伦理法律规范要求,以及病人经济的承受力、治疗后可能产生对病人各方面的影响等。

后现代主义对现代化和科学的重要批评之一就是认为,现代科学在强调客观化原则时忽视了主体,科学研究的“客观性原则”容易使人丧失必要的道德感与责任心。

众所周知,科学的祛魅是主客体的绝对分离,以谋求对规律性认识的客观性。但这导致了一个更严重的问题:由于某种原因缺乏对话、沟通、共鸣,人和自然的和谐遭到了彻底破坏,并必然走向对自然的支配与控制,最终导致了人类自身的异化。我们在现代医学中看到的不正是这样的情景吗?

现代性从后现代性主义中获得的一个重要启示是:在坚持探求真理的同时,不仅需要保持批判性,承认这一进程可能出现的差异性、多样性,而且也要有更大的开放性和宽容性,更加重视科学的实践性质。

就医学而言,无论是从国际或我国的情况来看,现代化的进程发展迅猛,成果日新月异,生命科学已经到达了分子、亚分子的前沿水平,但与之相联的是对现化性的反思不足。譬如,人与机器、观察与体验、客观性与主体性、循证与叙事、理性与良知的关系都未能有清楚正确的认识,因此出现了现代性危机。当前医患关系的困局,只是现代性危机的表现之一。现代性构建落后于医学现代化的现实,是当前医学处于困境的重要原因。

 

3.医学仍旧应当沿着科学的方向前进,但需以新的科学理念创新医学、完善医学

几百年的历史证明,自从获得现代自然科学的支持后,医学获得了巨大的进步。医学将人体这一物质实体作为研究对象,和科学研究其他物质实体一样,当然可以得出许多科学的结论。就此而论,医学可以是科学或可以成为科学的。但我们不能原封不动地搬用以物理学、化学、数学为依据形成的传统的自然科学方法来研究医学,也不能像物理学、化学等自然科学那样,将追求确定性、逻辑实证性作为医学的唯一目标。医学中更多的成分是技术,医学是以生命科学为基础,同时又是集防治病的经验、技艺和组织工程为一体的学科体系或知识体系的事业。

传统的科学在当今已获得至高无上的地位,人们对科学寄予了越来越多的希望,其领域也早已不限于物理学、化学、数学、天文学,几乎所有领域,都有科学的足迹,都有对科学的期盼。事实上,和任何事物一样,科学的概念和内涵也不是一成不变的。科学的长期发展历史表明,科学首先是作为一种知识出现的,是反映客观事实与规律的知识体系;科学是探求真理的实践活动,科学知识离不开实践,也离不开实践的检验。科学在其发展的过程中,经历了三大历史范式:古代的博物学范式,近代的数理科学范式,当代的科学、技术与社会(STS)范式。科学发展的这种历史进程恰恰印证了科学是如何逐级地跨越,从片面走向全面的。近代的数理科学模式,它强调经验的确凿性,强调逻辑和规范的严谨性,但它同时也面临着各种新领域、新情况的挑战。不突破传统科学理念的束缚,科学就会失去其活力。

科学,也包括医学在内,需要适应新的情况,走出逻辑实证主义的局限性,接纳新的挑战。郑玮、郑毓信在《现代性、后现代性与科学性》一文中表示,“在科学已经成为整体性社会文化主导力量的今天,我们不仅需要更为清楚地去认识并充分发挥科学对于社会发展的积极作用,也可深入研究其可能的消极作用,从而进行有效的预防或纠正。”新的科学理念就是在坚持传统科学理念的客观性原则、实证精神和理性精神的同时,承认多样性、差异性、不确定性和人文性的宽容精神,允许在谋求普遍性的过程中正视普遍性与多样性、差异性的统一,承认客观性与主体性的统一。

以这种新的科学理念看待医学,首先是要肯定医学与其他自然科学一样,有以生命为主要研究对象的物质实体。为此,首先,我们要承认传统的自然科学方法过去、现在和未来仍然是破解生命奥秘、探索疾病发展演变规律和促进健康的重要武器,但同时又要重视它在揭示生命奥秘过程中遇到的种种特殊性和局限性;其次,要正视医学的研究对象与传统科学的不同,医学还包括经验、技艺、人文、社会、管理、环境等,这些方面的研究,传统科学的还原和实证等方法更难迈步,需要吸收其他学科的思想和方法,以破解难题;第三是要承认这些领域终究也是客观存在物,有其自身发展、演化的规律,传统科学长期发展中积累的科学精神,同样有助于人们探索这些领域的真实面目,把握它的实质和发展进程,其中某些内容甚或可能转化成为科学性的知识和规律。

鉴于此,我们的结论是,医学仍旧应当沿着科学的方向前进,但这种科学不是只限于传统的科学理念,而是应顺应时代的特点,充分考虑医学研究对象的特殊性及其目的多样性,重视学科整合。

(7月22日本版将继续刊登杜治政教授有关“医学困境”的下篇,文中他从如何构建医学的现代性入手,结合具体的案例和详实数据,深入阐释了现代医学困局的破解之道,敬请读者朋友继续关注!)


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