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直面利益冲突 守住职业精神底线

本报记者 余运西
2015-01-26 07:56:22 来源:健康报
 
  “有报道显示,在全国医药行业,作为商业贿赂的药品回扣每年侵吞国家资产约7.72亿元,占全国医药行业全年税收的16%。”图片源自网络

  近日,卫生计生系统通报了8起违纪违法典型案件,数位医院院长和科室主任因收受贿赂被严惩。在市场化商业大潮的冲击下,医药公司与医生的关系已深刻地影响着医生的信仰和行为。如何抵御医疗商业营销,搏击利益冲突?如何敦促医生在患者利益与个人利益之间做出理智的权衡?在不久前于京举办的第九届中美医师职业精神研讨会上,来自中美医学界的相关学者围绕临床中的利益冲突问题做了深刻的分析,其中的观点和建议值得借鉴。

 

  特邀嘉宾

  大卫·罗斯曼:美国哥伦比亚大学医学职业研究所教授

  苏珊·斯梅勒:美国哥伦比亚大学医学职业研究所研究员

  丽莎·帕特森:美国哥伦比亚大学医学职业研究所研究助理

  希拉·罗斯曼:美国哥伦比亚大学医学职业研究所研究员

  维克多·莱维斯:美国纽约州立大学牙科学院研究教授

  刘  鑫:中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任

  唐  健:天津医科大学医学人文学系教师

 

  这种义务集中体现为医生有义务将患者的利益放在首位

  大卫·罗斯曼:过去10年中,媒体对临床中利益冲突的关注日益增多。一系列研究表明,医药公司送的礼品和酬金已经在深刻地影响医生的信仰和行为。一系列备受关注的司法案例将医药公司向医生非法营销,包括医生受到诱导而处方该公司药品等行为,放到了聚光灯之下。

  1999年,18岁的杰西·基辛格死于他所参加的临床试验,这一事件凸显出利益冲突所带来的严重后果。杰西·基辛格参加了宾夕法尼亚大学进行的试验性基因治疗研究项目。除了在招募受试者方面的问题、知情同意书信息和风险披露不完整外,这一研究完全被个人和机构层面的利益冲突所左右。主持这项研究的主任还创办了一家生物技术公司,该公司为这一研究提供了300万美元的资助。宾夕法尼亚大学由此陷入了非常尴尬的境地,美国食品药品管理局叫停了该研究所所有的基因试验。而且,作为一个警示,这一事件推动了许多医学科研机构开始严格审查利益冲突的问题。

  唐  健:美国医学研究所为利益冲突下过这样一个定义:利益冲突是一组情形,这些情形引发了一个风险,使得理应基于首要利益而做出的职业判断或行动,可能受到次要利益的不当影响。这里所指的首要利益包括推进与保护科研诚信、患者的福利与医学教育的品质,而次要利益不仅包括经济利益,还包括对职业晋升的渴望,对个人成功的认可以及对朋友、家人、学生或同事的偏护。医疗领域的利益冲突可以表现在医生个体层面,也可以表现在机构层面。

  在医疗领域,这种信托义务集中体现为医生有义务将患者的利益放在首位。具体来说,一位医生应给患者开出最有效和恰当的药品或器械,而无论药品或器械公司是否支付了咨询或使用费用;患者的实际状况决定了诊断与治疗方案,而不应根据医疗机构的盈亏情况;对医生既不能施压也不能利诱,使他们违背对患者福利的承诺等。

  维克多·莱维斯:个人利益不应该损害决策公正,这个原则看似不言自明,但此概念开始和医生及临床研究者发生关联则是在20世纪八九十年代。事实上,直到现在大学附属医院和医疗团体才开始着手,系统地解决机构和行业之间的利益冲突问题。在礼物、赠款、版税、持股和公司所有权等面前,不只是个体管理者和医生,乃至许多学术机构,都在逐步妥协。最典型的案例就是医生涉及利益冲突,正如媒体披露的那样,他们自己开公司,然后使用自己公司生产的医疗设备;还有的医生接收医药公司的咨询费或演讲费,然后处方,甚至过度处方该公司的药物;甚至有的医生可以从他们正在进行的临床药物或器械试验中得到经济收益。

  许多学校不愿意对医生和医药企业之间的交流加以限制

  苏珊·斯梅勒:自2000年开始,在美国各州与联邦一级的诉讼中,已经有不少于18起重大案件涉及制药公司向医生进行的非法营销活动。尽管对这一问题的关注在不断增多,但积极制订管理规章的医学院校仍鲜为人知。为此,我们调查询问了全美125所具有博士授予资格的医学院的院长和法规管理办公室的官员。我们发现,直至2008年12月,美国医学院校在临床利益冲突的管理政策方面是非常欠缺的;在涉及临床利益冲突的11个环节中,有7个环节都缺少相关政策。许多学校不愿意对医生和医药企业之间的交流加以限制,认为只要他们不在医院内部或医生岗位上进行就行了。诸如有偿咨询、业务酬金和宣讲团这些在医院外部进行的活动,只有非常少的医院采取了严格的政策,仅占5%。

  丽莎·帕特森:当然,我们也发现了一些“严格”的例子:在马里兰大学医学院,全体职员和学生,无论在校内或是其他任何地点,都被要求不能接受任何医药公司的礼品;耶鲁大学的医学机构规定,凡在药品、设备批准或购买、参加和医药公司合同谈判等方面参与决策的医生,都不允许和可能从机构决策中获益的医药公司存在任何经济利益关系,如股权、在顾问委员会中任职并领取报酬、有偿咨询或其他行使的经济关系。

  希拉·罗斯曼:在对美国卫生政策最有影响力并最受公众信任的利益相关者中,各种健康保护组织是其中重要成员。这些组织的立场同制药与医疗器械公司的市场营销目的密切相关,因为他们的立场有助于推动医疗产品的销售。像在肿瘤类药品领域,礼来拨款50000美元给代表25个州级和全国性组织的国家乳腺癌联盟,用以支持其开展年度倡导训练项目。有研究者指出国家乳腺癌联盟“有很强的影响力”。因此,各种健康保护组织应该更详细地披露接受制药公司资助的信息,并报告目的与数额。

  刘  鑫:美国2001年的一项调查表明,92%的医生接受药物样品,61%的医生接受医药生产企业代表的请客和送礼,或参与医药生产企业提供的免费旅游,13%的医生接受有价证券或其他类事物,12%接受临床试验中的馈赠。再来看中国的情况,截至2006年年底,全国共查处医药卫生领域的商业贿赂案件2500起,涉案金额达6亿元,医务人员上缴红包、提成等2.5亿元。有报道显示,在全国医药行业,作为商业贿赂的药品回扣每年侵吞国家资产约7.72亿元,占全国医药行业全年税收的16%。国内对医药企业与医生之间的关系进行系统研究的很少,所做的一切都还只是事后补救而非事前防范。事后对有关责任人员进行严厉打击虽然可以达到惩前毖后的目的,但毕竟不是治本之策。

  处理好利益冲突,方能得到三方皆赢的最好结局

  苏珊·斯梅勒:2006年1月,美国医学专业精神研究所和美国内科学委员会在美国医学会期刊上发表文章,敦促学术医学中心带头“有所作为”,减少医药企业在临床医疗上的不当影响。2008年6月,美国医学院校协会发布了一份关于通过医学教育管理临床医疗利益冲突的特别委员会的报告。紧接着,美国医学研究所在2009年1月提出了具体方案。这些机构发表的建议极其一致。关于医药企业和医生之间的关系,这三个机构提出了具体的政策建议,包括限制礼物、请客吃饭、代笔、演讲酬金;建立中心存储库,专门存放医药公司送来的药品样品和资助;将咨询和研究合同充分公开等。

  大卫·罗斯曼:我们完全有理由质疑,让一些机构对自己的经济活动进行监督和管理是不是太天真,尤其当涉及巨额经济回报的时候。在哥伦比亚大学,一项专利就可创收30亿美元。在联邦科研经费下降和慈善捐赠日趋紧张的时候,大学可能不会急于出台政策限制他们管理运作的自由裁量空间。尽管有人仍然声称,“适当的礼物是无害的”、“利益的诱惑并不能削弱科学的客观可靠”,但联邦法规和大学附属医院的管理程序开始趋于严格;美国卫生和公众服务部监察长办公室制订了更为严格的针对医药公司与临床医生关系的指南。

  刘  鑫:医药企业与医生之间的关系,应当是互相依赖、相互依存的。只有医生对患者的病情诊断清楚之后,才可能对症下药,药物的价值和作用才能得以实现。同时,医生将自己治疗疾病的想法、要求和使用某种特定药物的反馈信息传递给医药企业,医药企业可以对药物进行改进,生产出更好的药物。既然二者之间的关系如此密切,如果两者之间能够很好地协作与配合,处理好利益冲突问题,在使得患者疾病得以治愈的同时,医生和医药企业也获得了很好的收益,可谓三方皆赢。

  但医药企业毕竟以追求其商业利润为目的,尤其是医药市场管理混乱、医药企业竞争无序的情况下,二者之间的关系就会扭曲、畸变,就会形成医药企业与医生勾结损害患者利益的局面。因此,要使医药企业与医生的关系朝着健康、有序的方向发展,就需要营造良好的外部环境,尤其是需要构建一个健康、有序、公平、透明的市场环境。这其中少不了政府的监管。在市场经济体制的环境下,市场监管主要应体现在法律监管上。


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