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真假难辨的产后肺炎

2016-11-17 19:56:23 | 来源:健康报 | 分享
宁波市第一医院急诊科主任 宗建平
 

怀孕、分娩对女性身心有非常显著的影响及改变,比如腰腿痛、排尿问题、乳房变化、内分泌变化等,特别是分娩时的体力消耗、内分泌改变,加上10个月的孕育,使产妇抵抗力大大降低,易被各种细菌侵袭。有些影响并不随着分娩完成而结束,相反,可能有更大的挑战需要面对。随着二胎的放开,产妇年龄开始增高,她们的健康问题应该得到关注。

一位妈妈产后1周,因为高热三天伴有咳嗽、气促明显来看急诊。我为她听诊,肺呼吸音很粗,左肺有较多湿啰音(也就是说用听诊器听到肺部有水或痰液随呼吸发出的声音),考虑可能有肺部感染。查血常规,白细胞很高;胸片显示左下肺大片淡片状阴影,两项检查均指向肺部感染可能,加上患者的血压不是很高,所以首先诊断为重症肺部感染,急忙收入急诊病房。

入院后给予抗感染治疗,患者的体温很快恢复到正常,但气促越来越明显,再次复查胸部X线片,病灶明显增加。除了左下肺外,病灶向上肺扩展,并且出现了明显的缺氧表现(皮肤氧饱和度监测在90%左右)。患者不能平卧,肺部啰音越来越多。这不符合常理啊!为什么体温正常了,临床表现反而更重呢?我一直在思索,如果是产后血容量增加出现肺水肿,病灶应该在两侧,为什么她的病灶只局限于一侧?诊断思路陷入困境。

为缓解患者的气促症状,我给了利尿药,没想到立刻见效。患者的气促明显改善,肺部啰音迅速减少。如果是肺部感染怎么能这么快就好转?为了解肺部改善情况,三天后我又复查了胸部X线片,结果更出乎意料,患者胸部病灶完全消失了。

肺间质有过量液体积聚和/或溢入肺泡腔内,称为肺水肿,也就是因为种种原因,肺组织内液体过多所致。临床上,急性肺水肿常突然发生甚至呈暴发性,表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、响亮吸气和呼气性喘鸣,听诊有水泡音,咳嗽时痰多,严重者分泌物从鼻腔或口腔流出,泡沫状痰,无色或粉红色(带血红染),痰中含大量蛋白质。慢性肺水肿症状和体征往往不严重,水肿液主要在肺间质中积聚,也有一定程度的肺泡水肿,偶尔出现急性肺水肿发作。

产妇出现肺水肿,是因为从怀孕到分娩体内发生了一系列内分泌改变。产后母亲体内积聚的过多液体重新回流血管,造成血管内压力过高(静压性肺水肿,此类肺水肿是毛细血管流体静压增高所引起,故又称血液动力性肺水肿)。加上产后往往有低蛋白血症,血管内渗透压过低,血管内的物质就更易渗出到组织中。而胸部X线片只出现淡淡的渗出阴影,特别像肺炎。

此外,产后肺水肿应该是双侧肺部出现渗出性病灶,这位患者为什么会出现单侧肺部病变?经过仔细观察分析,我们发现患者产后一直喜欢左侧卧位。查询文献发现,确实有的时候患者可以出现单侧肺水肿。在胸部X线片显示单侧渗出性改变,影像科很难据此诊断为肺水肿,因此需要临床医师密切观察才能发现。


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