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哪些脑梗死患者该溶栓

2014-10-28 09:15:27 | 来源:健康报 | 分享

 北京天坛医院神经内科主任医师 赵性泉
 

  rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)能溶解血栓,目前被认为是急性脑梗死最有效的治疗药物。脑梗死患者如在发病后3小时内接受溶栓治疗,32%可恢复到正常或症状明显改善。

  症状性出血是溶栓后可能发生的副反应。美国临床试验表明,经过3小时标准静脉溶栓,症状性脑出血发生率是6%,即100位使用该药的患者约6位会出现早期症状性脑出血,其中3位病情会发生恶化(加重或死亡)。如果高于这个水平,说明溶栓方案有问题。目前医生们在溶栓治疗上主要存在两个问题:一是超时间窗用药,即病人已发病超过3小时仍用溶栓治疗,究其原因,可能与病人在院外延误了就诊时间、医生对病人发病时间了解不准确等有关。另一个问题就是适应证掌握得不好。

  “这个病人该不该溶栓?”这是很多神经内科医生收到急性脑梗死病人时常有的困惑。如何决策?大原则是:病人的病情在加重,且很有可能会加重,溶栓要趁早。轻症效果更好,出血风险小。

  早期神经影像学评估是重点

  病人到急诊怀疑是急性脑梗死时,要做头颅CT,这时就要做好溶栓的心理准备。做CT的目的主要是五定一查:定性——是否为缺血性卒中。定部位——前循环还是后循环。定范围——梗死范围。定时期——旧病灶还是新病灶。定病因——可能的病因/发病机制。查禁忌——动脉瘤/恶性肿瘤等。

  接下来要做CT结果的判读:早期缺血无论其范围如何都应溶栓,如岛带征,尾状核/豆状核/基底节模糊,脑沟消失。明显低密度(梗死)超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓。病灶的清晰程度和范围决定溶栓的安全性。早期缺血性改变是模糊的,明显低密度是清晰的,二者是不同的阶段。早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3,仍然是安全的;而如果明显低密度超过MCA流域的1/3,溶栓后出血的风险增高8倍。所以大面积早期缺血性改变可以溶栓,而大面积低密度禁止溶栓。

  在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选标准:诊断为缺血性卒中,有可测的神经功能缺损,在开始治疗之前症状发生<3小时,年龄≥18岁。

  最近的经验提示,在某些情况下患者可以接受溶栓治疗,尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时,要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益:神经系统症状轻微或快速自发缓解,妊娠,痫性发作后遗留神经功能缺损,最近14 天内接受过大手术或严重创伤,最近21 天内胃肠道或尿道出血,最近3个月内发生过心肌梗死。

  因为到达医院时卒中症状轻或者快速缓解而未接受静脉rt-PA溶栓者,大约1/3结局不良,所以不再把“神经系统症状轻微或快速自发缓解”列为禁忌证,而是列为相对禁忌证。

  改进流程避免被时间拖后腿

  急性脑梗死静脉溶栓治疗的主要依据是几项大型临床试验(如NINDS、ECASSⅡ、ECASSⅢ、SITS-MOST、IST-3)。这些试验充分证实了rt-PA的有效性和安全性。好处是坏处的10倍以上,但这种好处会随着时间的延长而减少。时间在溶栓治疗中的意义特别重要,我们无法保证病人发病后至少在2小时内到达医院,但要确保让病人在院内的1小时里完成溶栓。为此,我们进行了流程再造。

  目前天坛医院的急诊溶栓绿色通道是,急诊一线接诊、筛选,发现可能是溶栓病人即启动溶栓流程;检验人员在肘正中静脉采血化验;同时有医生记录病人相关信息,带病人到CT室;影像科医生进行头颅CT检查,排除出血;负责溶栓的二线医生知情同意,做出溶栓决策;溶栓护士实施溶栓操作和监测;溶栓二线进行神经功能监测和影像复查。

  检验、影像、急诊、监护室和神经内科相互配合,交叉重叠完成各项工作。如抽血的同时开静脉通道;化验检查,抽完即走,医生根据经验判断内环境异常,知情同意前即得到快速血糖结果,其他结果在用药前得到;医生陪同患者做CT或核磁,做完即读完,不需要等报告;医生决定溶栓的同时,通知病房,在急诊完成溶栓,不让病人多走一步。这样算下来,15分钟时完成神经系统检查、NIHSS评分;25分钟完成CT扫描;45分钟拿到CT报告和所有血液化验报告;60分钟即可用上溶栓药。

  我们的目标是,从急性脑梗死病人中筛选可以溶栓者,超过50%要保证在1小时内完成溶栓。通过这一流程,目前能做到60%~70%的病人在1小时内接受了溶栓。有溶栓适应证的病人,一定要想方设法为他做溶栓治疗,这是医生的责任。(吴卫红整理)


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