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家医当好费用“守门人”

2019-02-11 10:39:06 来源:健康报

  □河北省黄骅市卫生计生局党组书记、局长 王清彩

  自2017年以来,河北省黄骅市探索通过家庭医生管医保推进基层健康管理的思路和模式,促进了医保费用的合理使用。2018年上半年度,黄骅市在沧州市19个统筹区域内,大病医保基金使用率最低,县域内住院比例最高。同时,基层医疗机构服务能力得到提升,群众对基层医务人员的满意率也不断提高。日前,黄骅市在国务院第五次大督查中作为典型经验受到表彰。

  控费主要通过四个途径

  家庭医生主要通过提前预防、就医引导、诊疗监督、医疗费用审核四个途径实现控费。

  主动预防,降低疾病发生率,立足长效控费。鼓励家庭医生通过为居民提供健康管理,转变居民生活方式,提高居民健康素养和水平。黄骅市为每一个签约居民量身定制个性化健康干预方案,对居民健康进行有效的健康管理。将可防可治的心脑血管、糖尿病等慢性病作为突破口,提前介入干预,让居民“不得病、少得病、晚得病、得小病、早治疗”,从而实现管医保控费用的目的。为鼓励家庭医生做好筛查,财政投资为签约居民投保健康管理意外险,早期发现居民肿瘤的家庭医生可获得1000元奖励。

  精准转诊,引导有序就医,强化路径控费。开展健康管理师、全科医生和高血压防治等专题培训,提高家庭医生识别病种、选择最合适的医疗机构的能力,实现精准转诊,增强了群众对家庭医生的依从性,促进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度落实,达到了医保费用合理使用的初步目标。

  全程参与,监督诊疗行为,实行过程控费。家庭医生通过全程参与医疗机构诊疗过程和大额治疗方案,对医疗机构诊疗行为进行监督,有效控制过度医疗现象,实现节约医保费用的目标。为此我市着力加强信息化建设,打通数据共享和业务衔接通道,构建了从社区卫生服务中心到国家级专科医院的四级医疗保障协同配合机制,健全统一的技术规范体系、统一的诊疗数据共享平台、连续性的会诊转诊平台,为家庭医生监督诊疗行为提供了信息支持。

  事后审核,监督医保支出,实施监督控费。居民诊疗过程结束后,对居民诊疗过程发生费用进行审核,避免医疗机构不合理收费,达到节省医保费用的目标。开发引入了医保控费智审系统,发现异常诊疗行为和不合理收费,家庭医生在手机App软件系统上通过点击“存疑”,提醒卫计和医保部门,作为医保费用报销的参考依据。

  当好“守门人”有机制保障

  赋能:提升家庭医生的素质能力。为了弥补家庭医生团队人数与服务群体人数的悬殊差距,黄骅市建立了健康大数据管理平台,对居民的健康状况进行评估。家庭医生根据评估结果筛选出重点管理人群并制定跟踪式健康管理方案,通过手机App闹钟式提醒饮食、用药、运动、监测等方式,对居民健康进行有效的健康管理。

  与中国健康促进会合作,开办健康管理师培训班,首批从全市22个基层医疗单位筛选出203名医务人员全程参加培训,150余人通过了国家卫健委健康管理师职业资格认定。开展全科医生培训,与上海健康管理学院联合开展继续教育针对家庭医生进行系统的全科培训;与国家心血管病中心等专门科研机构开展高血压防治等专题培训,提高家庭医生业务水平和识别病种的能力,实现精准转诊。

  赋权:明确家庭医生的职责权力。明确家庭医生开展全人群签约、全人群健康评估、分层管理、高危人群重点干预的职责,为每一个签约居民量身定制个性化健康干预方案,提升居民参与预防获得感。推行全程跟踪服务,家庭医生全程参与医疗机构诊疗过程和大额治疗方案,依据转诊指征指导居民精准转诊,全程监督上级医疗机构诊疗行为。创新医保监管机制,赋予家庭医生监管医保付费的权力,对签约居民在二级以上医疗机构的诊疗行为进行全程监督,做到事前审核、事中参与、事后监督。

  激励:强化家庭医生的激励考核。实行家庭医生按签约人头总额付费,家庭医生通过改善居民健康、监控诊疗行为引起的医保费用节余按比例获得奖励;家庭医生健康管理服务费列入公共卫生经费予以保障。由卫计、医保、财政、商业保险等多方协同,从预防保健、基层首诊和双向转诊执行、医保控费、居民健康改善、签约服务质量等角度进行考核评估,作为家庭医生评先评优、晋职晋升的依据。为家庭医生提供职业发展通道,探索在乡镇卫生院或社区通过评选设立一个首席家庭医生,对优秀家庭医生给予表彰奖励。

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