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价格调整 向使用环节要空间

2018-09-17 15:31:22 来源:健康报

  □浙江省瑞安市人民政府副市长(挂职) 章平

  破除以药补医后,理顺医疗服务价格至关重要。通常而言,医疗服务价格的调整空间来自药品耗材和检验检查费的下降,但随着药品耗材流通环节日趋规范,可腾出的空间也越来越少。作为浙江省县域医共体试点之一,瑞安市为此进行了深入探索。

  今年4月以来,瑞安市按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的路径,制订出台总额控制下降低药品耗材占比的医疗服务价格调整方案,并于9月起开始实施。该方案调价体量居浙江省各县(市)之首,其中大部分调价空间来自药品和耗材的使用环节。一般认为,向使用环节要空间因过程难控制,易致患者负担加重、医保风险加大。为此,瑞安市在深度调研、反复测算的基础上进行了大量工作。

  首轮调价项目95%以上入医保

  医保是改革稳步推进的“压舱石”。瑞安在前期全面摸底测算、专家论证阶段,就开始推进医保支付方式改革。医疗服务价格调整方案出台前,瑞安已经建立了年度医保基金总额预算控制制度,与县域两家医共体签订了包干协议,并将药店、县域外就医支出纳入总额。同时,启动信息化改造,推进按病种分值付费、按人头付费等多元复合支付方式,建设医保智能监控平台和医疗服务(基金利用)监测分析评价系统,逐步减少后付的按项目付费,依靠医保支付标准引导价格合理形成的机制。在首轮调价项目中,95%以上纳入医保报销范围,确保患者就诊负担整体不增加。

  激发医院控费积极性

  论证阶段,瑞安从三个不同覆盖面、不同幅度的调价方案中,选择了“向使用环节要空间”的方案。根据这一方案,全市8家公立医院药占比下降1.7%,腾出空间4369万元,百元耗材下降1.15元,腾出空间598万元。加上流通环节和价格下调等,首轮改革共腾出7789万元调价空间,其中6197万元用于调整技术劳务性医疗服务价格,补偿率达79.6%。

  为了深挖使用环节的费用空间,瑞安市通过激发医院的控费积极性来规范诊疗行为,降低药品和耗材费用。一方面,在温州市公立医疗机构药品采购联合体带量采购的基础上,推行“一品两规”和“两票制”,建立公立医院常态监控机制,制订辅助性、营养性药品和高值医用耗材等重点监控目录,严格控制医保外自费药品耗材使用比例。另一方面,各公立医院内部加强对药品处方的管理和监控,重点监控人均药费、药占比、人均费用和抗菌药物使用率等指标,严控“大检查”“大处方”,使公立医院的收入结构更合理。同时,采取检查检验结果互认、影像云、统一药品目录、慢病长处方等措施,避免重复检查,增加定点药店数量,基层就近配药,降低就医成本。

  小步快跑 以腾定调

  按照“腾一次、调一次,小步快跑,逐步到位”的思路,瑞安市坚持以医疗机构腾出空间大小,作为医疗服务项目价格调整幅度的依据。其中,确定具体医疗服务项目价格调整的幅度和顺序很重要。

  首先,瑞安市以作业成本法建立了3000多项医疗项目调价成本数据库;使用RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)方法为每一个医疗项目赋予价值点数;运用高频优选法,甄选出服务量较大的基本医疗服务项目。结合这3条要素,瑞安市将现行价格与RBRVS点值偏离程度较大、比价关系最不合理的项目作为调价切入点,从近6000个服务项目中,首先选择护理、中医、诊察类等248个成本倒挂明显的项目,并结合温州市区和周边同级医院的现有定价数据和地方物价水平,合理调整医疗服务价格。力争通过多轮价格调整,医疗服务性收入超过50%,药占比降到30%以下,百元耗材20元以下,实现“调结构”目标。

  二次分配 确保医院良性运行

  为充分发挥“多腾空间多收益,控费越好越得利”的价格调控杠杆作用,在8家市属医院总盘测算、收入结构分析的基础上,专门设置了调价平衡池,即公立医院将使用环节对应增加的收入按月划拨到指定账户,根据季度考核结果和医院类型特点,再做二次分配,适度补偿下调额超过上调额的医院,确保各家医院的良性运行。如瑞安市红会医院,主要从事体检业务,在本次调价中亏损400万元,根据考核结果给予适当补助。考核合格,则启动下一轮医疗服务价格调整工作;若因腾空间不到位,导致患者医疗费用上升,新增费用部分将直接从平衡池中扣除。根据方案,腾出空间的32%让利给患者,全年预计将达1592万元。

  强化考核 确保改革目标实现

  在实施价格调整前,要求各医院签订目标责任书,按照各自的工作方案,先启动腾空间工作,并将控费任务细分到部门、到人。出台瑞安市市级医院《控总量腾空间考核办法》《调价平衡池资金结算细则》《降药比材料比的奖惩办法(试行)》等制度,对四方面八个核心指标进行考核,并纳入县域医共体和院长年薪制考核体系。

  瑞安市还充分利用信息化手段,有效监控参保人员目录外药品使用率、药占比、次均费用、平均住院日、人次人头比等相关指标,强化对医保基金使用情况和医保协议执行情况的监管,促进医保监管向医疗服务行为延伸。

  监测评估 建立动态调整机制

  为了加快形成价格动态调整机制,后续主要做好三方面工作:一是逐步完善成本测算数据库,对医疗服务项目成本进行分类、归集、动态监测,推动价格信息公开,及时监测各项医疗成本的变化而调整医疗服务价格。二是利用实体化运行的医保办和同一分管市领导的优势,加快区域卫生信息化建设,促进医疗、医保信息互联互通,准确及时开展分析评估。三是落实《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》,加快医共体集团化道路,为行政部门有效监管奠定基础。

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