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巩固破除以药补医成果专家谈

2018-03-27 21:45:40 来源:健康报

  日前,国家有关部门联合下发《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》,要求在全部取消药品加成后,巩固完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制,持续深化改革。从本期开始,编辑部邀请业内专家对此建言献智。

  补偿篇

  顶层设计:各级政府要全面落实对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。

  为巩固破除以药补医成果,中央财政在2018—2020年继续安排资金支持县级和城市公立医院综合改革。地方各级财政要继续加大对公立医院综合改革的支持力度。

  两渠道补偿需“立起来”

  □复旦大学公共卫生学院 教授 胡善联

  我国从1954年开始推行“以药补医”政策,包括后期出现的新项目、新定价的“双规制”定价政策,都是缓解当时政府对医院投入不足的一种政策性补偿机制。

  取消“以药补医” 不外乎有两个目的:一是促使医院回归公益性,转变医院和医生的趋利行为,一切以病人的利益为重,合理诊治、合理用药,提高服务质量和医疗安全;二是降低药品费用,减轻患者就医看病的费用负担,减轻社会保险负担和国家的经济负担。

  公立医院是一个提供医疗服务的经营性单位。它的运行宗旨应该是“收支平衡、略有节余”,有利于医院的可持续发展;能够为辖区内人民群众提供基本医疗卫生服务,满足患者基本医疗卫生服务的需求。医改顶层设计的思路是希望通过医院补偿机制的改革,从原有的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道补偿,改为服务收费和政府补助两个渠道来补偿。这就涉及这两个渠道的补偿能否足够起到交叉补贴的作用。


  取消以药补医后,关键是怎样才能建立科学、良性的公立医院补偿新机制。如果医院的新补偿机制未能有效建立,就会出现以医疗器械、实验诊断、高值耗材、昂贵手术等各种方式来“以技补医”的现象。而根据现有的两渠道补偿的机制,一是要不断增加政府对医疗机构的投入,二是要平衡好医疗保险的支出,提高医疗保险经费的使用效率。

  2016年,中国卫生总费用为4.6万亿元,占GDP的6.2%。目前政府卫生支出大约占30%左右,占财政支出的比重一直徘徊在7%左右,占GDP比重的1.7%。在现有的情况下,继续增加政府对卫生的投入,是确保医院公益性的一个很重要的条件。

  政府给医院的补贴主要是财政补助收入和科教项目收入两部分, 一般来讲,只占到城市医院总收入的9%~10%。而基层医疗卫生机构财政补助的收入可以达到40%~43%左右。目前,90%医院的收入主要是靠业务收入,近10年来并没有根本的改观。而医疗收入和药品收入中,有多少是由医疗保险支付给医院的,尚缺乏数据。

  另一个重要的配套措施,是改变医院的经营模式。而这需要进行成本核算、提高效率、提高质量、降低成本;控制医院规模,控制不属于基本医疗服务的新技术应用,才能降低医疗费用。当然,为满足不同需求的患者,可以另辟专项服务和专项收费,但这些目前还不属于基本医疗保险的范畴。

  在今后的公立医院综合改革中,要及时分析和总结医疗机构收支结构的变化和增长率,提供循证决策的依据。控制各种各样的“占比”,只是粗犷式的医院管理方式,它们之间只是相对的变化比例,此消彼长,并没有真正触及到问题的本质。

  存量增量都要改革

  □北京协和医学院公共卫生学院 院长 刘远立

  药品零差率改革,是改变整个医疗生态的重要举措,已初步使医药费用过快上涨的势头得到遏制。然而,取消以药补医带来最直接的结果,就是医疗机构的收入减少。为应对这一挑战,政策设计中首先是加大财政投入。但当前中国最大的国情就是巨大的地区间差异,少数东南沿海地区加大财政投入尚有余力,而更多的地方政府实际上是拿不出更多的钱来替医院“埋单”的。因此,巩固取消以药补医这一改革成果,首先要看政府在多大程度上承担起投入责任。


  另一个应对之策是提高医疗服务价格,其关键在于,提高的价格是由患者承担还是由社会医疗保险来消化,能否实现平移。尽管各地在调整医疗服务价格时在政策设计上都做出表态:价格上涨的部分由医保承担,但是执行和落地才是关键,稍有不慎就会引起民意反弹。

  淡化医疗价格涨落

  老百姓到医院看病,已经在承受着经济和心理的双重压力,如果在就医过程中还不断强调服务价格和药品价格的涨落,还试图让老百姓从“算账”中体验获得感,实际上只会增加老百姓的心理负担。

  医疗服务强调价格,本质上是一种按项目付费时期的思维方式,因为只有按项目付费时,每个项目的价格才有意义。这也是管理者把医疗行为当成一般的商品交换去看待的结果,忽视了医疗服务的特殊性。今后我们要逐渐转向按病种付费、打包式付费、一站式结算,不再把医疗费用分解为一个个项目的价格。通过医保支付和医疗服务行为的转变,老百姓自然会从“看一次病花多少钱”的变化上感受到改革成果。

  医疗筹资需要“开源”

  我们现在“腾笼换鸟”也好,取消零差率调整服务收费也好,都是存量改革。我们要意识到我国正迅速迈入老龄化社会,加上疾病谱转变和科技的进步,人民的健康需求迅速增加,我们需要更多的健康领域投入。新增加的投入仅仅依靠当前的卫生筹资渠道是远远不足的,医疗筹资需要“开源”。

  建议国家开征烟酒消费附加税,一个目的是以税收杠杆控烟控酒,有利于群众健康;另一个目的是作为一种专项税,税款专用于医疗服务体系,用于健康促进的加强、贫困人口的疾病保障、大病保障和提高医务人员薪酬待遇。

  建议国家参照体育彩票的模式,设立健康福利彩票。健康领域存在严重的市场失灵,我们完全可以通过彩票的形式,为卫生服务体系“开源”,而不是仅仅依靠控费的手段去“节流”。因为根据我们的研究来看,当前医疗总费用的上涨很大程度上是医疗服务需求增加导致的,是刚性需求。如果没有投入上的增量,注定无法解决医疗市场的供需矛盾。

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