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为肝癌消融技术来一次评估

2017-12-29 16:59:12 | 来源:健康报 | 分享
  2015年,国家卫生计生委将肿瘤消融治疗技术列为限制临床应用的医疗技术,并于2017年发布了该技术管理规范和质量控制指标。随着肝癌热消融治疗技术在我国临床应用的推广,该技术是否应继续列为限制临床应用的医疗技术,是否应纳入基本医疗保险报销范围,值得研究。
 
  为此,国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室(设在复旦大学)受国家卫生计生委医疗管理服务指导中心的委托,对肝癌热消融治疗技术进行了评估,该评估为我国肝癌热消融治疗技术的管理提供了决策信息,也为提升我国卫生技术评估能力和促进卫生技术评估结果向政策转化提供了借鉴经验。
 
  消融技术缘何“受限”
 
  原发性肝癌是全球最常见、死亡率最高的癌症之一,全球每年约有70万人死于原发性肝癌,而其中50%左右来自中国。虽然手术切除和肝移植是治疗肝癌的有效方法,但因肝癌发病隐匿、一经发现多已中晚期,加之手术切除的局限性和移植供体的缺乏,我国只有20%左右的肝癌患者能接受上述两种治疗。
 
  随着医学科技的发展,上世纪80年代热消融技术问世,并用于肝癌的治疗。热消融(包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、激光消融)治疗肝癌具有创伤小、操作简单、可重复多次治疗等优点,但该技术应用也存在受肿瘤位置限制、需多次治疗及准确性和精确度方面的问题。
 
  2015年,考虑到该技术难度大、风险高,对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求,国家卫生计生委将肿瘤消融治疗技术列为限制临床应用的医疗技术。
 
  成本效用如何评判
 
  通过定性和定量分析,研究组发现,热消融治疗联合肝动脉栓塞化疗可显著提高肝癌的治疗效果,且好于单独热消融治疗或单独肝动脉栓塞化疗的效果;肝癌热消融治疗的安全性可以接受。此外,射频消融联合肝动脉栓塞化疗的效果更佳。
 
  研究还发现,对于5厘米以下的肝细胞癌,手术治疗的5年生存率高于射频消融5年生存率;但对于3厘米以下的肝细胞癌,射频消融与手术切除的5年生存率无显著差异。在安全性方面,射频消融治疗的术后严重并发症发生率均显著低于手术切除。
 
  对上海市和甘肃省6所三级甲等综合医院的调查发现,这些医院均开展了肝癌热消融治疗,且以射频消融和微波消融为主;肝癌热消融治疗时,主要依据我国相关临床指南,并根据患者病情和经济承受能力,将热消融治疗与肝动脉栓塞化疗、靶向治疗等联合使用。
 
  调查还发现,90.79%的被调查医师和管理者支持或比较支持肝癌热消融技术的发展;63.58%的被调查医师和管理者认为,该项技术发展比较成熟,可在国内三级医院应用;被调查医师和管理者对局部热消融技术治疗肝癌的经济性与社会伦理性无负面评价。
 
  专家咨询和访谈也显示,该技术的应用需建立培训基地,完善技术培训和考核制度,制定明确的人员、技术和机构的准入要求,使该技术能在三级医院内根据需要开展。
 
  专家认为,对于小肝癌,热消融治疗技术的成本效益较好。费用与治疗方法的选择和次数相关,治疗所用的单根探针1万元左右,单次、单根探针的治疗约1万多元,低于手术切除,但重复做的费用较高。
 
  利益相关方展开激辩
 
  在日前举办的2017年中国卫生技术评估年会上,针对该项目的研究结果,国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室组织了一次医疗技术临床应用利益相关方的讨论。
 
  医院管理者和医生代表认为,肝癌热消融治疗无创、有效,安全性可控,但该技术使用时需要把握好适应证,减少患者的经济负担。
 
  卫生行政管理部门代表认为,通过医生的操作培训和影像学技术的精确定位,肝癌热消融治疗的安全性可以控制,疗效也是明确的,但还要考虑医院和医生有动力提供该技术服务、患者有意愿接受此类治疗、该技术的医疗费用是否合理等因素。
 
  医疗器械质量监督机构代表认为,热消融技术发展快,相关医疗器械和产品上市较多,还存在一些临床应用的安全隐患(如能量调节),应通过上市后不良事件的监控,在证实该技术临床应用具有安全性的情况下,才能扩大使用。
 
  医疗保险机构代表认为,当前市场上肝癌热消融治疗的器材分很多种,影响医疗费用的因素有很多,包括是否重复使用、是否为单针治疗等。因此,在缺乏客观的经济性评价的情况下,该技术的部分医疗费用(耗材费)尚不能纳入基本医疗保险的报销范围。
 
  患者代表认为,基本医疗保险基金的总量有限,哪些服务项目可以在基本医疗保险中报销,需要全面考虑,卫生技术评估应该多听听患者的意见,了解他们选择治疗方案时考虑的因素。
 
  卫生技术评估专家建议,未来还需要对该技术的应用效果进行评估,需要进行成本效果、成本效用分析。根据目前评估的证据,该技术仍应是限制临床应用的医疗技术。
 
  评估分析:肝癌热消融治疗技术还存在一定的风险,但通过规范化培训与操作,风险能够得到控制。本次肝癌热消融治疗技术评估存在一定的局限性,主要是通过文献的系统性综述评价该技术,今后还需要通过真实的临床数据分析,观察肝癌热消融治疗技术临床应用的有效性和安全性,需要对该技术进行卫生经济学和伦理学评估。

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