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用“评估”助推公立医院改革

2017-12-19 15:55:47 来源:健康报
  《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求,强化公立医院精细化管理,规范临床检查、诊疗、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。通过医院卫生技术评估(HB-HTA),可以明确各类卫生技术的特点、对医院运营的影响、对医疗质量提高的贡献以及购置和运维成本,从而为技术应用和设施设备引进决策提供支持。
 
  帮助控制成本 减轻患者负担
 
  卫生技术是医院发展的基础和灵魂,新技术的快速使用可以占据学科发展的制高点,但也往往意味着高投入、高成本,以及病人较高的经济负担;由于使用经验不足,也意味着风险较高。
 
  例如,临床的植入性医疗器械同一类常有好几代产品,有些产品的代际区别并不明显,或者其基本原理和基本结构没有改变,但新产品价格往往高于经典产品。如果新产品用量过大必将导致治疗成本和患者费用过高,而治疗效果差异不大。
 
  医院基于卫生技术评估进行决策,则能够在鼓励技术进步和创新的同时,避免对新技术或新产品的盲目追捧,合理控制医院的资源投入、成本和患者负担。简单地说,就是要回答技术应用对医院发展和日常运营带来的正反两方面的影响。
 
  例如,上海市第六人民医院在2013年的一次评估中发现,新型肾形椎间融合器的安全性、有效性与传统的直型融合器相比没有优势,但其价格明显要高,故将直形融合器作为基本器械,鼓励临床使用,同时规定肾形融合器用量不得超过椎间融合器总用量的40%。与控制前相比,该类患者费用降低22%。
 
  再比如,有些新产品只是对某些病人或疾病类型效果比较好,应该有限制地使用。加拿大麦吉尔大学医学中心医院卫生技术评估部门从2004年到2011年通过建议“拒绝”或“严格限制使用”相关技术,共为其节约成本912万美元。2012年,该中心经评估后,将药物洗脱支架严格控制在具有再狭窄危险的患者使用,如糖尿病患者冠脉病损长度超过20mm、行二次支架植入的患者等。
 
  移植宏观卫生技术评估不可取
 
  事实上,国家在制定卫生政策、医保支付决策时也要进行卫生技术评估,但由于这种国家层面的评估在数据、方法和结果等方面都是用于宏观卫生政策的,很难直接运用于医疗机构。
 
  首先,宏观卫生技术评估所采用的数据一般来自较大范围,往往不太适合本医疗机构的具体情况,特别是经济数据。
 
  其次,宏观卫生技术评估需要经过一个严格的文献收集、评价和分析过程,往往需要一个较庞大的跨学科团队经历几个月甚至几年的工作,而医院没有足够的专业人员,且医院管理者做出采购或管理决策往往无法等待这么长时间。
 
  最后,医院管理者决策所关注的信息与宏观卫生技术评估提供的信息也有所区别。比如在经济因素方面,医院管理者比较关注对预算的影响、收费、医保支付、投入和受益比等;医院对引进新技术或新产品的决策,还必须考虑是否与其学科特色和发展等战略目标相符,这都是宏观卫生技术评估无法提供的。
 
  因此,有必要将宏观卫生技术评估的经典方法与医院决策特点相结合,探索出适合医院的卫生技术评估方法和机制。
 
  国家应在高位推动
 
  随着医改的逐步深入,药品零加成、耗材加成限制、检验检查收费下降、新的收费方式(如按病种收费、DRGs管理)逐步实施等,医院面临的成本控制压力越来越大,开展卫生技术评估的必要性越来越显现。
 
  近十年以来,我国陆续有医院从医学装备管理领域开始实践医院卫生技术评估,但到目前为止,我国大部分被称作医院卫生技术评估的实践,仍然是建立在专家意见或业务管理委员会决议基础上的医院新技术准入过程,尚无国际上通称的专门为医院服务的HB-HTA Unit相关的探索实践,而决策者循证决策意识不足、评估人才缺乏和本土化卫生经济证据缺乏,则是在中国开展医院卫生技术评估面临的主要困难。
 
  建议国家尽快制定相关政策,支持公立医院或医院集团建设卫生技术评估部门,要求医疗机构在做出引进重大新技术装备的决策前进行技术评估,在医保目录制定、收费价格制定以及集中采购过程中充分参考卫生经济证据。通过医院卫生技术管理人员与专业卫生技术评估机构的合作,尽快探索出符合我国国情的医院卫生技术评估方法、流程及相关制度。
 
  延伸阅读——
 
  医院卫生技术评估的四种模式
 
  为了更加科学合理地选择新技术及其相关产品,已有越来越多的国家使用医院卫生技术评估帮助决策。医院卫生技术评估从初级到高级有四种模式:
 
  “使者模式”——瑞典等国家在进行国家(或地方)卫生技术评估时,会邀请一些著名的临床专家参与,由专家将评估形成的建议传播到各地医疗机构。这种模式并不是真正为医院进行卫生技术评估,而是将国家(或地方)层面的宏观评估结果由这些“使者”传播到医院。
 
  微型评估模式——丹麦等国的医疗机构会使用一种包含临床效果、经济效益等多方面问题的标准表单,由专业人员收集数据、完成表单填写后交由决策者决策。
 
  内部委员会模式——由跨学科人员组成,对临床医护人员或专职评估人员提供的证据进行评审,为决策提出建议。
 
  医疗机构内设立卫生技术评估部门,也可委托外部专门的卫生技术评估机构,由全职的专业评估人员完成评估过程并提出建议,能够推动循证的临床实践和管理决策,被公认为是发展趋势。

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