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把正向激励传导给医生

2017-08-08 18:17:23 | 来源:健康报网 | 分享
  医保支付方式和医生薪酬制度两项改革关联度极高,必须有效协同,实现对医疗机构和医生的“激励相容”,才能真正转变公立医院的运行机制——
 
  旧制度难遏逐利冲动
 
  公立医院实行岗位绩效工资制度,医务人员工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成,其中绩效工资占比较高。绩效工资主要实行收入挂钩机制,医生的收入较大程度依赖于医院的服务收入。在当前按项目付费为主的支付方式下,基本激励机制是提供服务数量越多,医院得到的补偿越多。该制度把医生收入和医院、科室的创收捆绑在一起,激励医生追求个人收入,同时带动医院收入增长。
 
  受事业单位薪酬制度限制,公立医院医生薪酬水平普遍不高。医生为了获得更多收入,可能受到来自其他激励方和激励机制的影响。比如,药品和医疗器械回扣等带金销售模式的存在,使得医生面对药品、耗材和器械等回扣诱惑时,可能会滥用其代理人地位和信息优势,诱导不合理医疗服务需求。虽然这类医德失范现象屡见报道,但由于其激励方向与医院总体目标不仅没有显著矛盾,甚至趋于一致,因此也就不难理解为何我国大部分公立医院对回扣缺乏硬性约束。
 
  单项改革难有作为
 
  无论是支付方式还是薪酬制度的改革,其实质应指向医生行为,重建激励机制。新的激励机制,应着力于让医生提供适宜技术,提供适量服务,且质量有保证,更多围绕患者疾病的结果改善,而非服务累加所带来的“利润”积累。
 
  “预付制”成为支付制度改革的第一切入点。总额预算下的多种打包付费方式,“结余留用”机制使得医院从价格成本差值积累产生收入的动机发生转变。为达到财务平衡和寻求发展,其管理目标不再是单纯追求服务数量,而是在一定总额下,综合考虑服务水平、服务数量、服务质量和安全等多维度因素,追求成本最小化。这种成本最小化的激励机制应该通过薪酬制度改革传递到对医生行为的影响中,实现“激励相容”。
 
  但在现实改革实践中,往往是单纯推进支付方式改革,而没有及时调整医生薪酬制度。在新的激励机制下,医院追求成本最小化,而医生的薪酬依然与其个人及所在科室的创收额度挂钩,这就导致尽管医疗机构开始关注药品价格和服务成本问题,但医生却依然沿用按项目付费的绩效评价系统和奖励标准,从而导致其并没有节约成本的动力。
 
  允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,这“两个允许”是薪酬制度改革的核心,是重大突破。但如果不改革支付方式,单独进行薪酬制度改革也难有成效。因为支付制度体现了对医院的目标设置,如果医院的目标和动机没有改变,那对医生的激励方式(薪酬制度)也不会发生本质变化。
 
  改革各层面互为依托
 
  需要注意,薪酬制度虽然对引导医生行为发挥了重要的作用,但也会受到人事制度等相关政策的影响。比如,医院虽然制定了绩效评价体系和标准,但如果医生行为和医院期望的方向不符,在医院无法落实用人自主权的情况下,医生行为也无法得到有效纠正。
 
  换言之,医保支付方式改革需要具备的前提条件之一,是公立医院具备内部人事管理、科室设置、收入分配、中层干部任免、年度预算执行等微观层面的运营自主权,而这正是现代医院管理制度的基本内涵之一。云南禄丰、河南宜阳、宁夏盐池等地支付方式改革实践能够取得成效,正是具备了上述因素。
 
  支付方式改革“结余留用”机制是基础,薪酬制度改革“两个允许”是关键。我国医保支付方式改革与医生薪酬制度改革实践必须有效协同,阻断一些不良的激励传导,建立一些合理的激励传导,方有可能实现改革的预期目标,真正转变公立医院的运行机制。

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