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政策无缝衔接预防因贫失救

2017-04-27 13:13:00 来源:健康报
  □南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来
  大病保险作为一项新建制度,设置在基本医保和医疗救助之间,与医疗救助共同发挥托底保障功能。但是在具体实践中,大病保险与医疗救助在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面存在衔接不到位的问题,精准保障水平与群众需求还存在一定差距。在此背景下,民政部联合财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会、扶贫办六部门近日出台了《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(以下简称《通知》),对目前大病保险与医疗救助衔接中存在的问题指明了解决方向。
  救助网格细化
  基本医保、大病保险和医疗救助都是为防止群众因疾病产生的经济风险设立的“安全网”,但以往却总有一部分群众恰恰因为过于贫穷而没有参加基本医保,从而无法获得医疗保障和救助。为此,《通知》首次明确提出做好资助建档立卡贫困人口参保工作,保证救助对象在基本医疗保险制度内受益,并将其纳入重特大疾病医疗救助对象范围,提高贫困人群对医疗资源的可及性。救助对象也探索从常规的困难人群(城乡低保对象和特困人群等)向因病致贫家庭重病患者扩展,从而防止低收入的贫困边缘人群处于收入和医疗负担的双重弱势地位。
  支付政策有倾斜
  各地大病保险政策中一般设置了起付线,为的是起到费用分担的作用,防止医疗资源浪费。但一部分困难群众却因难以承担起付线以内的治疗费用而被挡在大病保险的保障之外。但事实上,大部分困难群众由于受到收入水平的限制,对医疗服务价格较为敏感,在医疗资源的使用过程中,有更强的自我控费意识。因此,《通知》对困难人群实行倾斜性政策,提出大病保险应当采取降低起付线、提高报销比例和救助水平、扩大合规报销范围的“一降一提一扩”,对困难群众实施精准支付。
  先诊疗 后付费
  尽管医保和大病救助可以报销相当部分的医疗费,但报销有周期,治疗期间患者往往要自行垫付费用,无形中增加了困难群众的经济压力,甚至让一部分群众放弃救治。为此,《通知》提出了县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费结算,通过减少看病手续,降低看病门槛和垫付,防止延误救治时机,防止出现治疗不彻底,治疗效果欠佳等问题,扩大了医疗保障效果。同时有利于缓和医患关系,破解医改难题,使医院回归公益本性,保证患者接受有效医疗服务。
  结算报销有先后
  医疗救助和大病保险的结算顺序不同,可能造成保障水平的差异。例如,救助对象发生多次住院,若与基本医保按次结算相同,对每次就诊进行医疗救助,可能会导致患者年度自负医疗费用降低,无法达到大病保险保障标准。这是明显不合理的。为此,《通知》理顺了制度之间的结算关系,强调遵循“保险在前、救助在后”的结算顺序。此外,《通知》中指出医疗救助将基本医疗保险、大病保险支付后剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度。此种核算方式,有利于扩大医疗救助受益范围,有效发挥托底作用。与此同时,由原来对“次”的管理转变为对“人”的管理,意味着对管理的精细化也提出了更高的要求。

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