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医改前沿·DRGs应用

复杂问题 就这样被简单化

2017-03-13 10:52:45 | 来源:健康报 | 分享
  □北京大学人民医院医保办 梁思羽 马艳良 王茹
  疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,简称DRGs),作为医保支付方式改革的主要方向之一和医院管理的综合手段,无论是从现实需求还是国家政策引导而言,其在我国的推进和应用都势在必行,将在控制医疗费用、提高医疗质量、医疗服务绩效管理等方面发挥重要作用。从本期开始,本版将推出系列报道,关注我国在应用DRGs过程中的实践、经验与难题。
  DRGs最重要的应用价值在于医疗付费。北京市是全国首个成功开发完整DRGs分组系统、系统应用DRGs进行付费制度改革的城市,试点覆盖6家三级综合医院,涉及108个病种组。5年下来,他们通过管理实践为DRGs付费制度(按疾病诊断相关分组预付费制,以下简称“DRGs-PPS”)在北京市乃至全国的推开摸索出了不少方法。今天,编辑部邀请部分试点医院主要参与人员一起来聊聊。
  DRGs的本质是一套“医疗服务精细化管理工具”,它依据诊断、治疗经过和病情进行分类,并将资源消耗相似的病例组合到一组,实现了对复杂的医疗服务产出进行分类组合管理。
  入组率是关键环节
  在DRGs-PPS试点工作初期,我们面临的主要问题是入组率偏低。由于存在付费的时限问题,临床科室必须在患者出院后24小时内将纸质病历提交到病案室,病案室根据病历中的病案首页信息在两天内完成编码并录入相关数据,再经过DRGs分组检测,然后核对编码准确性和分组正确性,最后将可分组数据文件提交给医保部门进行费用结算。整个流程复杂、繁琐,任何一个步骤运行不流畅都会影响到整个试点工作的正常运行。
  试行初期,各科室按时提交的纸质病历较少,每天平均编码医保病历30份左右,其中能够符合DRGs付费分组条件的不到10份。而24小时内未及时归档的病历无法入组,只能按传统的按项目付费方式进行医保付费。为此,医院将出院病历24小时未提交到病案室的数量作为医疗质量考核内容,每周公布各科室完成情况,并督促科室采取有效措施保证病历24小时归档。
  推行DRGs-PPS,临床医生会直接参与疾病诊断和手术操作编码,但由于临床医生对编码技术掌握程度不同,临床诊断名称字典库、手术和操作名称字典库不完善,诊断书写、手术操作书写和编码都存在很多问题。因此,医院不断完善临床诊断名称字典库、手术和操作名称字典库,每周向临床科主任反馈各科室出院患者从字典库中选择诊断名称和手术操作名称的比例,并督促其进行整改。规范化管理后,临床诊断名称字典库自5853条增加到7219条,从临床诊断名称字典库中选择诊断的比例提高到96%;手术操作名称数量由6279个整理为5712个,从手术操作名称字典库中选择手术操作名称的比例增加到94%。
  为确保DRGs病例编码准确,医院根据编码工作量的实际增长情况,为病案统计室增加了编码员编制。核对工作建立在每日病案首页数据上报之前,病案统计室编码员对每份待上报的首页记录进行检查核对,提高了编码质量及效率。编码员在编码时还会认真记录临床医生在诊断书写和编码中出现的问题,定期整理并反馈至相关科室,不断改进医生的编码水平。
  DRGs-PPS试点工作的顺利运行必须依赖信息平台的流畅与稳定运行,医院信息中心针对试点运行工作中出现的问题,继续进行业务流程优化以及相关功能完善。医保办采取激励措施,提高医保结算人员参与DRGs-PPS结算的积极性,优先结算DRGs-PPS入组病历,对有疑问的病历及时与相关科室进行沟通,减少脱落率。
  通过以上管理实践,医院DRGs-PPS入组率逐年提高,2015年全年入组率比2012年提高了22个百分点。
  填好病案首页好分组
  在DRGs-PPS试点步入正轨后,主要问题也随之发生改变,数据质量成为了下一步管理实践的关注点。其中病案首页填写的质量是DRGs分组正确的关键。
  临床科室在填写病案首页过程中存在患者信息采集不完整、不准确,部分病历的主要诊断及出院情况选择错误,手术、操作填写不规范以及疾病和手术操作分类错误等问题。这些问题不同程度地影响着DRGs平台数据的提取及分组结果,进而影响到医保中心对医院的合理付费。
  为了提高病案首页填写质量,医保办联合病案室、医务处等相关科室,在全院开展了病案首页质量填写培训,规范医务人员病案首页填写准确性,并结合北京DRGs项目组在我院病历检查中发现的问题,有针对性地指导临床医师如何正确填报病历首页数据、编码员应该如何准确进行ICD编码,实现病案首页的规范填写及上传,保证DRGs-PPS的准确性。
  细化分析数据找到盈余点
  随着医疗费用尤其是药品、耗材费用的上涨,在DRGs-PPS试行阶段后期,由于采用的定额付费标准没有进行调整,结算效率成为试点工作面临的另一重要问题。医保办进一步细化分析数据,努力提升入组准确率,减少亏损。
  医院对按DRGs结算病例进行整体数据分析,按月、按季度对亏损前5名科室排名,并对这些科室次均亏损、总金额亏损靠前的病种进行细化分析。经分析发现,亏损的主要原因与该病种住院期间发生的医疗资源消耗过大有关,如患者手术中使用较多的高值耗材或术后转入监护病房,使得住院时间延长、资源消耗增多。针对发现的问题,医保办进一步与临床科室沟通,鼓励科室严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求,合理用药、合理检查、合理诊疗,在确保医疗质量的前提下,主动降低医疗成本,适当盈余。
  另外我们还发现,DRGs-PPS与临床路径管理相结合可以更好地规范医生诊疗行为,降低医疗费用支出。在试点实施临床路径管理后,通过分析DRGs结算数据发现,IE15组(膝关节手术,不伴合并症与伴随症)住院总费用较之前降低约900元,患者自付费用也有所减少,该病组的盈余也相应有所增加。因此,医院采取措施不断提高临床路径入径率和覆盖率,目前临床路径数达到800条,全院出院患者入径率达89.7%,全院出院患者完成路径率达到67%,通过临床路径开医嘱比例达到40%。临床路径管理的良好运行进一步增加了医院的盈利空间,也大大提高了科室参与DRGs-PPS结算的积极性。
  虽然北京市DRGs-PPS试点已开展5年,但仍处于摸索阶段,相关标准还停留在2010年,因而一些在医院实际操作过程中遇到的问题无法得到及时的反馈和调整。在DRGs-PPS实施过程中,每个病组定额标准的确定是否合理可行,是否有相关部门进行信息的收集及反馈,是否能够定期根据新的诊疗技术、新的用药指南及器械价格的变化做出及时调整,这些都是未来继续推动DRGs走向更广覆盖面的核心问题,也是难点所在。

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