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●院长论坛●示范县院长谈突破之天长篇

县域医共体:一条心 一张网

2016-06-29 16:45:53 | 来源:健康报 | 分享

安徽省天长市人民医院院长 许长松
 

6月20日,本版推出了“示范县院长谈突破”系列专题,邀请四县(市)公立医院院长为大家解析他们的改革实践。本期论坛嘉宾为安徽省天长市人民医院院长许长松。

安徽省东部县级市天长,除一面与本省来安县接壤外,其余三面被江苏省五县市区环抱,对于当地老百姓而言,去县外甚至省外就医并非一件难事。然而早在2014年,天长市就已经实现了“90%的病人不出县”的目标;2015年成为安徽省县域医疗服务共同体首批试点后,不仅县域就诊率在提升,医疗服务理念也在悄然发生转变——县乡村三级医务人员协同努力,编织一张健康管理网。

 

2015年,为扭转农村居民向县级、县外医院流动的趋势,安徽省选择15个县开展县域医疗服务共同体建设。由县级医院与乡镇卫生院建立利益共享的县域医共体,医共体内的人、财、物统一管理调配,新农合资金按人头总额预算管理,探索“基层首诊、双向转诊、急慢分治、连续服务”的服务模式。

天长市人民医院首批加入了县域医共体试点,与21家乡镇卫生院及所辖村卫生室建立医共体,新农合按人头总额预付资金1.13亿元。在试点以前,天长市的县域就诊率就已经达到了90%,再往上提升的空间比较有限,那么,不到一年的县域医共体试点带给我们的收获是什么呢?答案是服务理念的转变和医务人员控费意识的增强。

改革激发了医生将病人留在县域的内生动力,从“要我留下病人”到“我想留下病人”,是推行分级诊疗很好的起点。

县域医共体,其本质是依靠县级医院的力量,牵头重新构建县乡村三级医疗网。做到县乡村“一条心”,我们的绝招是新农合资金按人头总额预算管理,在县域医共体成员间构建起共同的利益链。

新农合资金按人头总额预算管理,即扣除风险金、预留基金后,将新农合资金“人头费”预算下拨给医共体,由医共体全面负责承担辖区内居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销,县外住院病人(含大病保险享受者)的报销也从总预算中支付,超支原则不补,结余全部留用。

在这种资金管理模式下,只有实现了县外病人回流县内、县级医院的小病和常见病向乡镇卫生院转移,新农合按人头预算给医共体的资金才会产生结余。向县内回流病人越多、向下转诊的病人越多,资金的结余越多。结余的资金由县域医共体成员单位合理分配、自主支配,用于成员单位的滚动发展。

医务人员也渐渐认识到,县医院从新农合资金获得的补偿费用,已从原来的“医院收入”转变成“医院成本”,因此必须控制不合理的医疗费用,减少外转病人,提高人群健康水平,尽最大努力减少居民患病。

苦练内功与有效帮扶“双管齐下”,上转下接的雏形已经初现。

能不能留下病人,除医生的意愿外,还与能力有关。改革同样倒逼医共体成员苦练内功,县医院既要抓紧提升自身的诊疗技术能力,留住病人在县内住院;还要主动帮扶乡镇卫生院提高诊疗能力,尽最大可能将常见病和慢性病安排在乡镇卫生院诊治。

构筑医共体,我们主要做了四件事:

一是针对医共体内21家乡镇卫生院的具体情况,有针对性地选择相关专科,定期开展教学查房、坐诊,并对村卫生室进行巡查和指导。目前,我院中级职称以上医师已有114人签约基层医疗机构坐诊,同时由骨干医师与受授单位医务人员建立师带徒关系(与村医结对54组,与乡镇卫生院结对74组),实行人对人、科对科的针对性帮扶。

在提升基层医务人员能力的同时,我们也不忘扶持基层医疗机构硬件建设。隶属我们医共体的万寿镇卫生院,地处市区近郊,由于种种原因一直以来没有住院病房,针对这一情况,我院承担了为其建设住院病房和手术室的重任,拟在该院设内外科住院病房,10张床位,手术室可开展下腹部手术。目前该院医护人员在我院培训,预计今年7月可开放使用。

二是编写了《乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范》和《村卫生室常见病门诊诊疗规范》,全面开展专科对口培训,全年安排培训148次,并定期检查乡村医疗机构对《规范》的执行情况。

三是建立医共体内分级诊疗、双向转诊平台。基层病人上转时通过该平台提出申请,我院接收并安排病床;下转病人由我院医生在HIS系统中填写下转信息,传送给乡镇卫生院继续治疗。

四是严格医共体监督管理,与绩效考核挂钩。目前,我们正在制定医共体内长效考核机制,将县域外转诊率、医共体外转诊率、医共体内转诊率、上转下转病人次数、门诊及住院病人的次均费用、医共体内资金管理情况等作为考核指标,以绩效考核为导向引导分级诊疗、严控药占比、控制次均费用不合理增长。

医共体内的绩效考核与利益分配是一个很复杂的问题。目前医师的帮扶还属于自愿行为,没有任何报酬,我个人倾向于今后将这部分工作纳入医师绩效考核,按次予以补偿。那么补偿的钱从哪来?由病人、乡镇卫生院或者医院自身来出,显然都是不合适的。我建议可以从结余的新农合资金中支出一部分用于补偿。但是,这又引出另一个问题。目前,新农合按人头总额预付的资金虽然划拨给了县级医院,可是资金的管理、使用权仍然在医保部门,县级医院在资金的分配和支配方面显得有些被动。下一步,天长市卫生计生委将牵头在这方面进行突破,将权力下放,让结余的医保基金更好地发挥作用。

医院多措并举,控费成效明显,到目前为止,药占比同比下降10.36%,补偿比同比上升12.31%,次均费用增幅下降2.3%。医院下转病人1040人,乡镇卫生院实际承接145人。从实际承接人数看,医共体的成效谈不上喜人,但这已是向好的趋势,说明双向转诊雏形已经初现,毕竟县域医疗水平帮带提升不可能一步登顶,分级诊疗制度取得成效也需假以时日。

充分利用各级医疗机构的技术优势,做好健康管理,这是我们理解的医共体内涵。

对我们而言,医共体尚属一个新鲜事物,还需要不断去完善做法、丰富内涵。

医共体的内涵已不仅仅是医疗服务的共同体,更是健康管理的共同体,以县级医院为龙头,以医共体为抓手,构建分级诊疗新格局,一个涵盖健康教育、咨询、疾病预防、慢病管理、康复、医养结合的全过程健康服务新体系已经初步形成。由于医保基金(未来可否扩大为健康保险基金)按人头预付,医疗机构服务理念将发生重大转变,由单纯提供医疗服务、追求医疗服务数量,向提供全过程健康服务转变。我们也正在朝这个方向努力。医院整合多个科室,成立健康管理部,下设健康教育办公室、社区服务中心、医共体办公室、远程会诊中心、体检中心、康复中心、医养结合养护中心。未来,我们医院将不仅仅是县域内医疗龙头,也将成为全过程健康服务的领头羊。(本报记者肖 薇 冯立中整理)


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