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规培医院 瞄准高质量“产出”

2014-03-17 14:57:03 来源:健康报

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  2月13日,国家住院医师规范化培训制度建设工作正式启动。到哪里培训是避不开的话题,参与培训的基地医院也因此成为大家关注的焦点。国家卫生和计生委主任李斌在2月13日的启动会上强调,在基地建设中,要严格按照建设标准,将基地主要设在符合条件的三级甲等医院,其他医疗机构仅作为统筹培训资源时的协同协作单位。基地要着力建设优秀师资队伍,特别注意做好师资的遴选、培训和考评工作,要将教学工作作为医务人员的一项重要业绩指标,计入工作绩效。

  其实,在此项制度在全国正式推广以前,各地都在住院医师规范化培训上进行了诸多探索,不少培训基地医院也有了不少好做法。无论是已经有经验的基地医院,还是未来将要加入的基地医院,面对大量学员的即将涌入,难免会有些担忧。如何保证培训质量、如何协调培训与医疗的关系,尤其是如何尽可能保证培训学员技能质量的统一性和同质化,成了大家关注的共同问题。

  为此,我们邀请先行开展住院医师规范化培训的上海交通大学附属瑞金医院、四川大学华西医院以及天津市人民医院,谈谈他们在住院医师规范化培训中的经验与思考,希望能给未来基地医院建设提供有益参考。

 

  受训者不做看客

  齐  新  王文红

  自2009年起承担规培任务至今,天津市人民医院的12个住院医师规范化培训基地,已经培养了320余名医师。规培亮点之一是尽量让住院医师真正发挥作用,不做看客。为此我们采取了如下措施:

  硬件跟上 医院积极争取、自筹资金,建设了一座7000多平方米的4层“临床医学培训中心”。培训中心的设施几乎涵盖所有医学教学临床操作,住院医师遇到实际操作问题,除了向老师请教,还可以到培训中心用模拟人反复练习。

  设培训基金 医院制定“住院医师规范化培训经费管理办法”,每月从全院奖金总额中提取5%作为教育培训基金,用于日常培训考核所需的材料费、劳务费、讲课费、教师及学员培训费、专家督查费、教师及学员奖励等。培训经费不足部分由医院统一支出。理顺学员住宿、学习以及生活费发放渠道,学员加班费、夜班费等按本院正式职工发放标准执行,依据学员月考勤情况每月按时发放到个人。

  信息化管理 医院每年有150名左右的规培医生,分散在各学科。为保证学习质量和参与临床工作数量、保证医疗安全,医院开通“住院医师规范化培训信息化系统”,每个学员的规培情况都在系统中全程留档。在此基础上设计使用“住院医师规范化培训手册”,完整记录学员所轮转科室及学习、考核、操作、教师评议等情况,最后进入学员人事档案。

  医院每年进行“优秀教师”和“优秀学员”评选,推广好的教学经验。教师队伍几乎都是硕士以上学历的高年资医生。基地秘书负责全程监督规培。

  规培形式多样 加强临床基础知识日常培训。影像部、病理科每周定期进行专题讲座及疑难病例讨论,已成惯例。        

  配备高科技教学设备。引进了“临床医学思维训练模块”,学员们坐在电脑前宛如进入繁忙的诊区,要根据屏幕上“病人”主诉的症状进行问诊,进行查体,开具化验、影像等检查,再根据检查结果给予治疗方案。整个接诊过程全部记录在电脑中,专家“评判”学员接诊工作,提示接诊中出现的问题和错误,给出正确接诊诊断。

  在总结第一批住院医师培训经验后,医院调整外科基地轮换大纲,缩短了学员在妇产科、儿科的轮转时间,增加了在重症监护室、影像部等相关学科轮转时间。医院承担全市外科基地医师的结业考试,每名住院医师都要随机抽取手术名称,主刀为大动物手术。由两名主考官考核,确保培训效果。

  量体裁衣,个性化培训。(作者单位:天津市人民医院)

 

  给自主选择权

  邵  洁  郑民华

  做好前期摸底 瑞金医院自上世纪80年代即开展住院医师规范化培训,但只为自己培养医生,且培训年限、培训模式、考核标准并不统一。2008年起,瑞金医院在全市探索以“行业人”身份规范化培养住院医师的新模式。

  规培启动之初,我们对应届医学毕业生、学生家长、临床医生、科主任及医院医疗、人事、财务等职能部门进行了调查,收回调查问卷443份,书面反馈意见40余条,归纳出培训期间待遇、如何吸引优秀生源进入基地、如何分摊培训成本、如何保证培训质量、如何实现培训价值、如何实现高质量二次就业等几个关注度集中的问题。

  针对这些问题,我们采取了几项最基本的措施:用人制度上单轨制,即全部与卫生局人才交流中心签订劳动合同;薪酬待遇上,实现同工同酬;临床培训上,培训目标和考核方式制度化;培训成绩考核,力争做到公平、公正、公开。2009年8月,首批住院医师以“行业人”身份进入瑞金医院。

  建四大公共平台 医院将毕业前教育和毕业后教育资源整合起来,构建大教育体系。成立医学教育处,专门负责住院医师培训管理工作,由12名来自临床第一线、具有教学和培训经验的中青年医师组成的住院医师规范化培训工作小组,直接参与住院医师培训问题决策、质量评估和基地考核,突出专业人士在规培中的专业管理。另设由资深专家、基地主任组成的专家督导小组,定期对基地培训质量进行督导评估。

  5年来,我院提出“充分的轮转时间是培训质量的重要基础”等理念,建设四大“公共平台”,即影像心电图培训平台、麻醉培训平台、临床实训平台、医学人文培训平台,初步建立了具有自己特色的培训管理模式。

  引入竞争机制 如何保证带教质量,避免基地科室将住院医师当做纯劳力使用是培训的核心问题。我们通过绩效核算,让科室承担部分奖金,住院医师岗位数和带教质量挂钩,带教质量不好的科室,通过行政机制和住院医师自主选择机制,逐步减少住院医师岗位。让住院医师根据培训大纲,在一定范围内自主选择某些病区,通过供需双方自我调节实现相互制约,保证培训效率和质量。曾有某病区因为病种单一、带教质量不好,没有住院医生选择进科轮转,带教老师感言,让学生抛弃是多么可怕的一件事。(作者单位:上海交通大学附属瑞金医院)

 

  见招拆招

  王星月

  四川大学华西医院的住院医师规范化培训,从第一批每年82人逐步扩大到每年200多人。医院参考美国模式,采取一刀切“全社会人身份”的规培模式,将所有受训者称为trainee(学员),学员都不是华西医院的员工。自2000年以来,共培训住院医师1312名,外单位委培住院医师473名。在推进这项工作的过程中,医院也遇到了各种压力,一直在见招拆招。

  化解3大压力

  接纳压力。开展规培前,病房里的“住院医师”主要有3种身份:留院工作的住院医师;进入临床培养阶段的研究生;进修医生。开展规培后,临床带教老师提出疑问:为什么我们要为社会培养医生?为什么要培养自己的竞争对手?我们有自己的研究生为什么还花钱去培养“社会人”?

  刚开始,在规培人员数量较少时,许多临床老师会主动将动手机会留给自己带的研究生。随着规模扩大,规培生在临床上的作用越来越大,临床医疗组长、病房主任感受到规培轮转制度的好处后,这个压力就迎刃而解了。

  制度缺位压力。规培生结业后需要重新就业,到新单位,培训几年的工龄如何认定?职称如何聘任?这在当时是华西规培能否走下去,能走多远的致命伤。

  不少用人单位反馈,规培出来的学员能力超强,但是学历仍然是本科,想按人才引进,人事部门不同意,不符合国家政策。这样的矛盾在第一批学员结业进入社会后集中暴露出来,引发了一段时间的“退培”风波,作为医疗机构很是无奈。后来,四川省卫生厅协调人事厅出台政策,华西医院规培生结业后,由省人社厅单独组织公招考试,结业学员与用人单位双向选择后即可就业。四川省作为全国3个试点省全面推开规培后,华西规培学员免公招即可与用人单位签约。

  “切蛋糕”压力。尽管华西医院接诊的病种多,操作多,但是为数不少的规培生与规培医生如何分享医疗资源,均达到培训和学习效果,需要协调和平衡。为此,医院按照总床位的50%供规培生使用。算下来可按每个住院医生管理4张~5张床位来核定招生规模,这就能够保证规培生均等使用医疗资源。

  靠实践保质量

  医院将受训者“暴露”在当前科室的病种、病例和各种医疗操作面前,让他们临战实践,甚至面对患者的死亡,需要随时与死神赛跑,做各种冲刺。

  为保证学员按时轮转,不被科室和带教老师截留,华西医院给所有刚进入培训的学员提供第一阶段3年的轮转表,做到科室、学员、管理部门三知晓。科室主任或者带教老师在一轮培训结束后如果截留学员不让出科,医院出台的政策明确界定为违规。如果管理部门通知后不整改的,则负连带违规责任。科室主任对管理部门的要求不履行的,交由组织部门备案,作为考核干部的依据。学员每月必须在网上登记工作量和轮转科室,擅自不出科者将受到从经济处罚到退培的处理。

  医院定期采取多种形式对培训质量进行考核。有通过师资在病房中收集、整理临床病例资源考核学员,作为出科或者年度考核的;也有定期组织专业理论和专业外语考核的;还有的通过学员述职方式进行考核的;也有的参照国外模式,进行360度同行评议的。最后要通过学员和培训师资双方的互评,对培训过程中的问题进行修正。

  不过在培训中,我们也深深感到了经济的压力。刚开始规培的时候,学员的薪酬、保险、住宿等开支没有财政支持,均需医院统筹解决。从2003年每月数十万元,逐步增加到数百万元。2013年,规培的群体扩大到技师、护士序列后,每年支付在学员身上的人力成本超过一个亿。希望政府能增加对基地医院的投入,让医院轻松完成培训任务。(作者单位:四川大学华西医院)

 

  短  评

  要合力推进

  临床教学资源是否能满足培训需要;如何分摊培训成本;如何体现政府、用人单位、培训医院的职责;培训基地的质量如何持续可控;如何开辟顺畅、合理、全市联动的二次就业渠道,这些问题单靠一家或者几家基地医院显然难以解决,需要政府主导,社会、行业协会、培训单位、用人单位、医学院校共同参与,形成合力加以推进。

  广泛宣传。让医务工作者、医学教育者和全社会充分了解“行业人”培训的意义。

  行业协会制定培训标准、考核标准,解决培训过程的专业性技术问题。培训方案避免过早专科化。

  政府各项制度应协调配套。譬如,统一制定执行保证住院医师权益的合同法规、社保福利、人事制度、户籍制度、档案管理、学位衔接制度等。

  加大经费投入,减轻培训医院负担。政府投入是关键,建立用人单位补偿机制,鼓励社会团体建立住院医师培训奖学金。

  加强师资队伍建设。将住院医师培训业绩纳入医师考核,保证培训的师资投入和稳定。

  理顺培训基地与医疗就业之间的关系。医学生只有经过规培并通过考核,才能进入卫生人才市场。(邵  洁  郑民华)

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