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改革探索

华西医院的“日间手术”

廖志林 刘 欢
2012-08-23 13:18:32 | 来源:健康报 | 分享


  日间手术(day surgery),是指病人在入院前已做完术前检查,预约手术时间,当日住院手术,24小时内出院的一种手术模式。我院通过将部分传统的住院手术改为日间手术,有效地扩大了医疗资源供给量。

  日间手术模式以“住院周期短、病人康复快”等优势,近20余年在欧美发达国家迅猛发展,近年日间手术量已占其择期手术的70%~80%。

  目前,在我院已有肝胆外科、骨科、眼科、消化内科、泌尿外科、肾脏内科、肝胆外科、耳鼻喉科、小儿外科、血管外科等11个科室相继开展了日间手术,涉及术式250多种,截至2012年6月,共计完成手术20287台次,占全院同期手术的23%。

  在我院日间手术中心负责人马洪升教授看来,模式如何创新才是日间手术中心发展的根本。

  每个日间手术均建立临床路径

  日间手术要在24小时内完成入院、手术、复苏、离院的全过程,需要完善的质量和安全保障体系来支撑。为此,我院构建了两层质量体系,分别为基础质量保障体系和日间手术病种诊疗全过程的临床规范。

  结合医院诊疗任务重的现实情况,我们充分考虑日间手术病人的需求,设置、优化日间手术病人的诊疗流程,确保门诊医师、主刀医师、病房全科医师、麻醉医师,病房护士、随访护士的密切配合。同时,为保证门诊、检查、评估、麻醉访视等各诊疗环节的连续性和信息传递的真实性,采取了包括术前检查、麻醉访视在门诊完成,日间手术病人实行动态预约和分时段入院的入住体系等措施。

  对每一个日间手术项目均建立完善的临床路径,包括术前检查项目、术前准备、麻醉方式、术后观察内容、术后医嘱、随访内容、出院后健康指导书等。医院以临床路径为指南,贯穿整个诊疗过程,将诊疗活动细分到了日间手术团队的每个人员身上,形成了手术医师负责术前评估、 手术实施及术后评估, 病房医师负责下医嘱、病历书写、 术后观察、 出院评估等,随访护士根据临床路径要求随访、指导的协作模式。此外,快速康复外科与快速康复护理的运用、研究,组建快速康复护理团队,调整护理方式和计划。

  马洪升表示,日间手术中心还加强与各科室沟通与协调,适时适度扩大日间手术服务范围和数量;探索新的绩效模式,提高日间手术绩效分配比例,提高医师积极性;改变运作模式,将单一的日间手术中心对应一个护理单元改成多个医疗单元对应一个护理单元的综合病房,实现医疗指标和业务收入回归科室、提高科室效率、改善绩效的目的,“由此来构建长效机制以推动日间手术的全面展开和持续发展。”

  安全性是新模式的核心与关键

  我院日间手术管理模式实行集中收治集中管理和分散收治分散管理双轨并行模式。医院开设日间手术中心,设专门手术室、专门病床集中收治、管理病人。另外,医院同意部分可以开展日间手术的临床科室分出部分床位来开展日间手术。

  此外,由于日间手术不是传统门诊小手术,而是在门诊选择性开展部分原来需要住院才能做的中大型手术,因此安全性是整个新模式的核心和关键。为了确保日间手术的安全性,我院参照国际通行标准,并根据医院实际情况,制定了完备的日间手术临床路径及相关标准。

  日间手术准入制度。包括三个部分:1.手术项目准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。具体标准包含七项:术后出血风险小,气道受损风险小,能快速恢复饮食和饮水,术后疼痛可用口服药缓解,不需要特殊术后护理,手术时间不超过2小时,最好在1小时内、术后24小时内可离院。2.手术医生准入原则为能力强、手艺精、医德好的医生。具体标准包含五个分项:高年资主治医生以上职称、在本学科有较深造诣,具有丰富临床经验(如腹腔镜胆囊摘除手术医生要求有150例以上的操作经验),具有良好的医德,具有较强的医患沟通能力,愿意开展日间手术。3.手术病人准入原则为病情不复杂、身体条件好、服务半径小的病人。具体标准包含四个分项:意识清晰、有成人或家属陪伴,愿意接受日间手术,有固定联系电话、在成都市有住所,手术麻醉风险评估1~2级、能满足疾病的特殊要求。

  日间手术病人评估及随访制度。入院前评估:病人在门诊检查诊断,符合日间手术准入原则的,在征得病人同意的基础上,完成相关的术前检查评估和术前教育。出院前评估:日间手术病人24小时内即出院,为确保病人离开医院后的安全,我们制订了严格的出院评估制度,出院前对病人术后的生命体征等医学指标进行评估,根据分值确定是否同意出院。出院后随访:病人出院后开始,直至术后3天,会定时电话随访,根据手术类别的不同调整随访频度。同时,在病人情况稳定后,进行病人满意度调查,以查找工作中可能存在的问题和漏洞,并及时解决。

  护理工作前移后延。根据日间手术模式新的特点,我们的管理模式也随之调整。由于日间手术病人在院时间较短,更多的护理工作是在院外完成,为此,我们将日间手术护理工作进行了前移和后延,使之能延伸到病人家庭之中。此外,我们还专门编撰了日间手术各个病种的宣教资料,以及家庭护理指南;成立了由医护人员共同组成的跨学科快速康复团队,通过多学科交叉融合,应用国际最新的快速康复理念和手段,帮助日间手术病人更好、更快地康复。

  推广日间手术模式需要保障 

  经过3年的实践,我院日间手术病房在降低病人入院等候时间、住院天数和医疗费用等方面实现了真正的“惠民”。首先,病人住院天数减少80%左右,医疗费用较之于传统的住院手术治疗模式平均降低约20%。其次,提升了医院医疗资源的使用率。以眼科为例,2010年,在资源不变的情况下,服务量比上年同期增长了46.16%。第三,降低了医保部门的费用支付。

  关于日间手术中心模式的发展,马洪升表示将从三个方面继续加强:“一是成立日间手术管理委员会,并以此为管理基础,对进入日间手术的科室、术式的临床路径的建立和实施的制度进行管理,做好以后成熟一个开展一个。二是加强第三方评估。这是加强质量监控的一个关键点,将出院后病人的生活质量和医护人员服务态度委托四川大学工商管理学院进行评估,以便建立客观公正的监控体系。三是继续加大与社区医院的合作范围和合作项目,实现医院与社区连续性的无缝化护理和医疗服务。”

  此外,相应的社保政策的配套和跟进是促进日间手术模式发展和推广的保障。我院通过与成都市社保局合作,病人在日间手术模式下的医疗费用可以报销。然而,日间手术模式在我国还是新生事物,需要社会广泛宣传教育,以获得更多病人的支持与理解。

  (作者单位:四川大学华西医院)

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