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依“奶酪原理”查安全隐患

北京 杜淑英 王全虹 顾跃静
2010-07-02 08:02:53 | 来源:健康报 | 分享


  据媒体报道,东北某传染病医院为17名麻疹患儿误输入已过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”,引发医疗纠纷,致使患儿家属聚众围堵医院,要求医院给出解释并救治患儿。事发后,当地卫生主管部门立即展开调查,并组织专家对患儿逐一进行会诊。之后,卫生部门对当事的医护人员分别作出下岗、免职及给予记过处分的行政处理。这一事件再次印证了“奶酪原理”,希望能引起广大医院管理者的高度警惕。

  “奶酪原理” 是安全管理方面的重要理论,讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪,但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞,这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下,当失误发生或技术短板暴露时,光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪,当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合,可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时,光线会完全穿过,表明安全事故或质量事故必将发生。

  这一原理似乎与上述“错输过期药”的事件毫不相干,其实则不然。笔者认为在上述“错输过期药”的事件中,“奶酪原理”恰恰具有重要的启示。

  首先,应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”,这意味着医疗活动中,“严格查对”的制度落实绝不能走过场。

  “三查七对”是护理工作的核心制度,执行过程中不能有任何松懈和侥幸的心理。因为,护理工作的每一步、每一个环节都有出现问题的可能,是否严格查对与问题的发生率完全呈正相关。

  其次,“误输过期药”不良事件的发生,一定不是某个人或某一环节偶然出现的问题,而是相关医疗行为的每一个环节上都有疏漏,都没有被及时发现和有效纠正。正像“奶酪原理”一样,每个环节上的疏漏都吻合在一起时,“错输过期药”的错误就成为了必然。也就是说,任何一次医疗安全事故或差错的发生都并非偶然,其背后都有酿成事故的必然因素。

  第三,隐患管理最能体现管理活动的效能。我们姑且不去分析对涉及“错输过期药”相关人员的责任追究是否能够既治标又治本,仅就医疗安全管理而言,通过这件事情警醒医院管理者及医务人员提升危机管理意识,善于发现安全隐患并有效堵塞疏漏,才是至关重要的。

  其实,“奶酪原理”确实很简单,但要做到深刻理解并将其牢牢树立在头脑中,无疑对防范差错及事故的发生有重大的现实意义。毕竟,医疗活动中绝大部分差错甚至事故,都源于医务人员行为的违规、懈怠或疏忽大意。不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误,而要坚持从我这里从零做起。这是“奶酪原理”带给我们的最大启示。

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