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【医学论坛】胃镜下医用生物蛋白胶封堵治疗在食管瘘中的应用

2011-03-13 21:18:35 | 来源: | 分享

              邯郸市中心医院消化科 王军民 刘石萍 刘清娥

    食管瘘常为晚期食管癌及食管外科手术后合并的严重并发症,其病情危重,患者生存质量差,死亡率高。传统的内科保守治疗效果差,死亡率高,而外科手术修补难度较大,经胃镜应用医用生物蛋白胶封堵食管瘘共 38 例,取得了良好的效果。

                                                         临床资料

    食管瘘患者共38例,其中男性28例,女性10例,年龄2280岁,平均年龄 61.5 岁。致瘘原因: 食管癌放疗后8例,食管癌术后吻合口瘘21例,晚期食管癌组织浸润并发食管气管瘘9例。瘘口直径: < 1.0cm 25例,1.0-1.5cm 8例,> 1.5cm 5例。临床表现有肺部感染症状或进食后呛咳, 饮水后更加明显,听诊可闻及呼吸音粗糙或湿罗音。 诊断方法:1、口服碘剂后行X线造影可见造影剂流入气管或胸腔内;2、电子胃镜检查。

                                                          临床治疗

   使用 OlypumsGIF-160OlypumsGIF-XQ260电子胃镜及一次性使用医用双腔导管Ⅱ型及医用生物蛋白胶,具体封堵过程如下:

2.5ml生物蛋白胶,分别以红、蓝注射器抽吸相应的主体溶解液,溶解主体生物胶,待完全溶解后,再用相同颜色的注射器抽吸相应的溶解液注入推液器的注射器内,把连接针座固定在推液器主针头上,再安装在推液器托架上,前端与双腔导管相连,备用。视瘘口大小,可准备1-3套。

首先对患者进行胃镜检查,找到瘘口。充分暴露瘘口,胃镜下对瘘管进行反复吸引及冲洗,保持瘘口清洁,再通过胃镜活检孔使用毛刷将瘘口边缘粘膜反复擦刷,使其变得粗糙,并少许渗血,然后将双腔导管从胃镜活检孔插至先端部,并在胃镜指引下插入瘘口内,位置为瘘管的中部,助手匀速推动推液器,使两注射器内容物等速通过双腔导管,把医用生物蛋白胶平稳推入瘘管,使之形成乳白色凝胶状物,封堵在瘘管上,视瘘管直径大小,可选用1-3套生物蛋白胶继续推入,直至整个瘘管封堵严密。食管术后瘘入胸腔者此时可同时观察闭式引流瓶,如无气泡溢出,亦说明瘘管已经完全封闭。连同胃镜及双腔导管一并拔出,封堵治疗结束。术后3-5天行碘剂上消化道造影评判结果, 38例患者中27例一次性封堵成功,9例分两次封堵成功,两次封堵治疗间隔约7-10天。封堵术证实成功后患者均可正常进食,无呛咳,胸腔引流量下降。其中2例患者因封堵术前感染较重及全身衰竭死亡。

                                                          临床体会

    河北省南部系食管癌高发区,临床上常见食管癌术后吻合口瘘患者,以及晚期食管癌合并食管瘘患者。以往对于食管瘘治疗方法主要有以下几种:外科修补手术、覆膜支架置入术及经气管镜封堵术及食管渗疗术等。1、食管瘘常见于晚期食管癌、晚期食管癌放疗及食管癌术后,此类患者一般情况均较差,住院时间长,加之常合并严重的肺部感染,放疗所致的肺纤维化,以及心肺功能的下降,以及2次手术等均大大增加了手术修补的危险性和难度, 术后并发症发生率高, 围手术期病死率高达25% 40%,中位生存期短(3 6 个月)。术后精神痛苦大,多数患者较难以接受食管瘘开胸修补手术。2、覆膜食管支架技术: 随着微创技术的不断发展, 放置覆膜食管内支架术正逐渐成为晚期食管癌所引发的恶性食管气管瘘的治疗方法, 明显延长中位生存期。既能覆盖瘘口,又能解除食管狭窄,但支架植入术同时有一些并发症:支架置入部位疼痛及异物感;支架移位; 支架置入后大出血等。而对于食管胃吻合术后胃壁瘘或瘘在吻合口之下者,由于支架无法完全封闭瘘口并不适合行支架治疗。

医用生物蛋白胶是从动物血液中提取相关成分,由主体和催化剂两部分组成,主体含纤维蛋白原、ⅩⅢ因子,催化剂主要含凝血酶、氯化钙溶液。当主体胶溶液和催化剂溶液均匀混合后喷洒或滴注在创面上,5~10 s内形成一层半透明乳白色薄膜,3~5 min完全凝固,10 min达到最大强度的70%2 h达到最大强度。据实验观察,一般在应用医用生物蛋白胶后2~3天,于纤维蛋白网周边出现毛细血管和纤维母细胞增殖,5~7天创面纤维蛋白被吸收,组织愈合。

医用生物蛋白胶具有局部刺激少,固化迅速、胶接强度大和明显抗菌性的特点,非常适合瘘口吻合粘接,国内医用生物蛋白胶在食管胃吻合手术中主要应用于术中防止吻合口出血,并能有效预防吻合口瘘的发生,但在内科应用相对较少。胃镜下应用医用生物蛋白胶封堵食管瘘是一种有效的治疗手段,值得临床推广使用。

    经胃镜医用生物蛋白胶粘堵食管气管瘘操作中的一些注意事项: 1、封堵术术前均应禁食水,静脉营养支持及抗感染治疗。术后仍禁食水,加强营养支持治疗,术后3-5天行上消化道造影证实封堵成功后方可进食。2、瘘口应抽吸干净,尽可能无污物。3、注胶前,用毛刷适当破坏瘘口粘膜,使其变得粗糙,并少许渗血,有利于提高医用生物蛋白胶封堵效果。4、对于食管气管瘘患者,医用生物蛋白胶用量不宜过多,应小心均匀推入,务必避免过量医用胶注入瘘口之气管侧。5、注胶时,胃镜先端部与导管应有1 cm距离以上,避免导管及内镜粘连,医用双腔导管注胶完毕应随胃镜一起退出,避免医用胶堵塞胃镜活检孔道。6、注胶过程中应边注胶边退镜。6、食管瘘口一般小于1 cm封堵效果好。

 

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