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绝经后激素替代 并非人人适合

2019-05-14 09:58:09 来源:健康报

  □武汉协和医院妇产科教授 汪宏波

  随着人类寿命的延长,绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的一个阶段。因此,需要对该阶段女性进行全面生活方式指导和健康管理,包括饮食、运动、控烟、限酒等,并指导适宜人群开展绝经期激素替代治疗(简称MHT),以缓解更年期相关症状,提高和改善其生活质量。激素替代治疗并非十全十美,也不是人人适合,在临床为患者选择时应加以区分。

  绝经会带来一系列问题

  绝经的本质是卵巢功能的衰竭。在这一阶段,女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱,导致一系列身心健康问题。女性由于卵巢功能衰退,雌激素水平降低,出现以植物神经系统功能紊乱为主伴有神经心理症状的一组症候群,称为围绝经期综合征。之所以被称为综合征,就是因为围绝经期会出现各种各样的症状,总体而言会涉及以下方面。了解这些表现,不仅可以明确诊断,也可帮助判断后续是否要进行激素替代治疗。

  月经模式异常:因卵巢功能的波动表现为月经周期不规则、经期延长、经量增多或减少。月经不规则是围绝经期过渡期的唯一标志。

  血管舒缩功能不稳定:主要表现为潮热和出汗。半数妇女在卵巢功能开始衰退时出现阵发性轰热、出汗和心率加快症状,绝经期症状加重,发作频率增加,症状常持续1年~2年,25%的妇女症状持续4年~5年或更长。

  泌尿生殖道萎缩性变化:阴道上皮及尿道上皮萎缩所引起的阴道干涩、瘙痒、性交痛以及尿频、尿急、尿失禁、反复泌尿系统感染等。

  精神神经症状:注意力不集中、情绪波动大、疲乏无力、烦躁、失眠、抑郁、眩晕。

  长期雌激素缺乏相关疾病:骨质疏松、心血管疾病、阿尔兹海默病等。

  激素替代治疗益处明确

  关于激素替代治疗(MHT)的作用,美国同行进行了大量研究。美国内分泌学会在其科学声明中指出,MHT主要益处包括缓解潮热和泌尿生殖道症状、预防骨折和糖尿病,其风险为静脉血栓形成事件、卒中和胆囊炎。对于在50岁~59岁或绝经10年内开始MHT的女性,其额外益处还包括降低总死亡率和减少冠心病,雌激素与某些合成孕激素联合应用5年以上增加乳腺癌风险,但单用雌激素者风险不升高,雌激素与天然或接近天然孕激素联合应用可能也不增加乳腺癌风险。

  简单来说,MHT益处明确,及早选择开始MHT还对心血管系统具有益处,最可能的风险是乳腺癌和静脉血栓形成。有学者提出,选择天然或接近天然的孕激素可避免潜在的乳腺癌风险,经皮雌激素可能不增加乳腺癌风险,也不增加卒中和静脉血栓栓塞症风险,适宜年龄较大的女性应用。

  或增加阿尔茨海默病风险

  《BMJ》杂志刊登的一篇文章提出,绝经后女性长期使用全身激素(单用雌激素或雌孕激素联合使用)治疗可能与阿尔茨海默病的总体风险增加相关。该研究由赫尔辛基大学Tomi S Mikkola团队完成。他们使用芬兰国家人口和药物登记数据,采用病例对照设计,比较了1999年~2013年期间诊断阿尔茨海默病的84729例绝经后女性(病例组)和84729例非阿尔茨海默病绝经后女性(对照组)的激素治疗情况。

  该研究的结论是:1.绝经后女性全身激素治疗与阿尔茨海默病风险增加9%~17%相关。无论仅使用雌激素片剂还是雌孕激素复合片剂都会增加阿尔茨海默病风险,二者之间的风险差异无统计学意义。2.阿尔茨海默病风险增加与所用的孕激素种类(醋酸炔诺酮、醋酸甲羟孕酮或其他孕激素)无关。3.在60岁之前开始激素治疗的女性中,阿尔兹海默病风险增加与用药超过10年相关;然而,在60岁后开始激素治疗的女性中,仅使用雌二醇或雌激素-孕激素治疗3年~5年后,已发现风险增加。4.全身激素治疗开始的年龄并不是阿尔茨海默病风险增加的决定性因素。5.未发现雌二醇阴道用制剂的使用会增加阿尔茨海默病风险。

  这项研究提醒我们,对绝经期女性应用激素替代治疗时,应该做更全面的评估,并充分考虑治疗可能带来的潜在风险。

  适用人群有大致范围

  那么,哪些女性应该进行激素替代治疗呢?

  原则上,不同年龄女性启动MHT获益不同。临床上推荐在卵巢功能衰退后尽早启动,对于早期卵巢功能衰退的患者,只要无禁忌证均建议行MHT。激素替代治疗是缓解绝经症状(血管舒缩症状、精神神经症状及与其相关的睡眠障碍等)的首选和最重要的治疗方法。治疗可改善泌尿生殖道萎缩相关的问题(如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、尿频、尿急等)。同时它也是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一。

  需要注意的是,以下人群不适宜进行激素治疗:已知或怀疑妊娠;有原因不明的阴道出血;已知或可疑患乳腺癌;已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤;最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;有严重肝肾功能不全;血卟啉症、耳硬化症患者;现患脑膜瘤(禁用孕激素)。

  总之,MHT属医疗措施,它不同于随意服用保健品。启动MHT应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始。

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