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海南新农合智能审核系统全省覆盖

2014-11-27 17:27:57 | 来源:健康报网 | 分享

   记者刘泽林
  一个市县新农合管理办公室,每月要审核处理上百万条报销数据;每一个新农合管理人员,平均要管理近4万名参合人员,是全国平均水平的2倍,新农合凭人力监管异常数据难度极大,导致骗保、欺诈事件频发。在此背景下,海南省自主开发新农合智能审核系统,并在日前实现全省覆盖,应用于全省各级各类定点医疗机构门诊、住院报销审核工作中。
  
  旧模式“失火”频频
  记者了解到,2009年至2013年间,海南新农合参合率连续保持在95%以上,基金规模从5.8亿上升到17.23亿,就医人次从429.38万增加到1094.29万,增长率为155%。新农合从乡镇延伸到村,定点医疗机构从原来的647家增加到2452家,增长率为279%。
  随着参保覆盖面扩大,医保基金规模不断增长,新农合定点医疗机构的点多、线长,而全省新农合经办机构定编人数始终维持不变,一直保持在124人,平均每人管理3.95万名参合人员,是全国指标(1.88万人)的两倍,远远高于全国社保8000人的水平。
   海南省卫计委基层卫生处潘文利处长介绍,旧的医保管理方式难以满足医保基金结算和监管需要,是骗保事件屡屡发生的重要原因。比如,该省安宁医院通过虚开医嘱、虚开检查项目、虚列住院病人2962人次,套取医保基金2414万元;东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元;中建农场医院套取医保资金47万余元。一些病人偏少的专科医院、乡镇和农场医院,更是把骗保作为医院创收的手段。
 
  新系统精准定位
  海南把新农合风险精准定位,并一一采取措施“歼灭”。
  风险分类为三类:一是参保人员和患者利用虚假住院病历骗取医保基金;二是医疗服务机构利用过度或虚假的医疗服务骗取医保基金;三是医保经办人员利用职务便利谋取私利。
  为了把好农村居民的救命钱和健康钱,海南通过制度安排和监管措施来控制这三类风险。比如,通过定点医疗机构即时结报,有效控制了第一类风险。而控制第二、三类风险,则依托新农合智能化审核系统。
  2013年,海南利用省财政资金300万元,组织开发了新农合智能审核系统,并于当年3月在全省推广应用。近日,该系统实现了覆盖全省的目标,在全省21个市县(区)新农合经办机构全部上线,用于2452家各级各类定点医疗机构门诊、住院报销审核。
  海南新农合智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的报销数据,按照审核规则进行自动审核。如结果显示为疑似问题病例,经复核认定仍有疑问,需要定点医疗机构作出解释的,按“挂起审核”处理。医疗机构应在1个月内,在智能平台上进行解释。如超过1个月医院仍未进行申诉反馈,则视为审核不通过直接扣款处理。如经医院解释仍无法判定,则组织稽查人员进行现场稽查,通过比对收费清单、与患者沟通核实等方式,确定是否属于不合理或违规行为的报销病例。
  据海南省卫计委最新数据,该智能审核系统运行以来,共筛查门诊病历654.1万份和住院病历23.83万份,发现1、2级疑似问题门诊病历 35.88万份和住院病历 3.43万份,各占被筛查病历的5%和14%。该智能审核系统发现的主要问题包括限住院用药、就诊频次异常和住院期间门诊、限适应症服务和重复检查、疑似诊治不符、疑似抗生素滥用和药品种类过多等,拒付各级各类定点医疗机构违规门诊费用114.84万元,违规住院费用665.81万元。
  潘文利介绍,海南还将违规行为与定点医疗机构实现三个挂钩,即与报销比例、医疗不良记录和定点资格挂钩,以此倒逼医院加强内部管理。

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