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海南:18道智能“过滤”防新农合欺诈

2014-10-22 16:26:42 | 来源:健康报网 | 分享

      本网海口讯(记者刘泽林)患者在海南新农合定点医疗机构的每一笔费用报销,都要经过3大规则和18项细则智能“过滤”后才能完成。海南自主开发的新农合智能审核系统(又称反欺诈及滥用信息系统),在提高审核工作效率、规范定点医疗机构医疗服务行为的同时,还可以有效防范新农合运行当中骗保欺诈及医疗滥用行为的风险,确保新农合基金安全运行。10月21日,海南省卫生和计划生育委员会在其官网发出通知,在全省推广新农合定点医疗机构推广这一系统。
  该审核系统是该由海南省卫计委于2013年组织开发,今年3月份开始在省内各市县陆续使用。该系统审核规则包括政策文件、临床医学和数据模型三大规则。其中政策文件规则细分为:限住院用药、限儿童用药、限报销类型用药、阶梯用药审查、限医院等级用药、限中药饮片报销、药品种类过多等7项内容。临床医学规则细分为:用药性别、住院无药物、抗生素激素用量、同日换药、重复检查、服务限适应症、服务性别、门诊频次异常、住院期间门诊、分解住院等10项审查内容。数据模型规则为:疑似诊治不符1项内容。由于18项细则的一部分存在门诊和住院交叉,门诊审核使用12项细则,住院审核使用13项细则。
  按照系统设计,报销智能审核结果分为:违规报销、无疑似问题和疑似问题警示3种。违规报销病例无需进行人工复核单据,经办机构可直接向医院拒付该病例报销费用。无疑似问题报销病例是指没有发现问题的病例。疑似问题警示的报销病例是指有违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目及费用,有违规嫌疑。
  海南新农合智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的报销数据,按照审核规则进行自动审核。如结果显示为疑似问题病例,经复核认定仍有疑问,需要家点医疗机构进一步做出解释、答疑的,则按“挂起审核”处理。医疗机构应在1个月内,在智能平台上进行网上解释、答疑反馈。如超过1个月医院仍未进行申诉反馈,则作为审核不通过直接扣款处理。如经医院解释答疑反馈仍无法判定,还要组织稽查人员进行现场稽查,通过抽查病例、比对收费清单、与患者沟通核实以及监测重点指标等方式,确定是否属于不合理或违规行为的报销病例。
 

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