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王传林教授—— 我国破伤风主动免疫之路的推广者

2020-08-20 17:31:07 来源:健康时报客户端
“受伤见血了,赶紧打破伤风针呀!”这是绝大部分老百姓及很多医生的观念,可北京大学人民医院急诊科副主任、创伤救治中心副主任王传林教授却说,从医学的角度,这句话并不完全正确。

在位于北京西直门附近的北大人民医院急诊科病房里,记者见到了为我国狂犬病、破伤风及各类动物致伤诊治向规范化方向发展做出了突出贡献的王传林教授,在他看来,对破伤风进行预防,是应该在受伤见血之前,而不是等到受伤见血之后。
 

每天早上,北京大学人民医院急诊科副主任、创伤救治中心副主任王传林教授都会在急诊大楼的各个楼层巡查一遍。健康时报记者 牛宏超/摄
 
误诊率、漏诊率高:外伤史不是破伤风诊断必要条件
 
破个口子,流点血,谁没有过?可又有多少人会因为破个口子去注射“破伤风针”呢?

“没有得破伤风,那是因为你很幸运!”王传林介绍,破伤风在发达国家甚至很多发展中国家都几乎绝迹了,但在免疫规划项目执行不规范或者开展较晚的国家和地区,仍然是一个严重的公共卫生问题,估计全世界每年的破伤风发病数量约为100万例,死亡人数为30万例~50万例。

“我国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系,非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区,且误诊率和漏诊率较高,因此报告发病率可能存在较严重低估。”

在北大人民急诊楼四层的监护病房里,一位男子静静地躺在床上,身上插着管子,连着各种心电监护设备,在注射了镇静剂后,他仍然会时不时抽搐一下。当医生为患者换药时,记者看到了那个将这位一米七五男人打倒的伤口,只是大踇脚趾上一个小伤口。王传林介绍,这位患者在工作场所收拾物品时候被凳子砸了后,并不严重,自己草草处理一下也没有在意,结果一个星期左右,他开始感觉脖子发硬,身体不适,无法张嘴,只能勉强喝粥,随着病情快速进展,患者住进了ICU。
 

王传林教授(左一)查房时向医生们介绍患者病情。健康时报记者 牛宏超/摄
 
 “破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。我国已于 2012年消除了新生儿破伤风,但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。”王传林解释说,非新生儿破伤风(Non-Neonatal Tetanus) 是指年龄超过28天,因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体,在厌氧环境中繁殖并产生外毒素,引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。而成年人的破伤风都是非新生儿破伤风。

王传林告诉记者,外伤史不是诊断的必要条件。“非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现,需至少有以下两项表现之一:牙关紧闭或苦笑面容;疼痛性肌肉痉挛。”

王传林翻开自己日常给医生培训的教学片,记者见到了一个个真实的案例,开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤……“牙龈出血、胸罩挂钩划伤,这些临床上都有碰到过,很多在我们看起来很不起眼的小伤,仅仅是皮肤疖肿,都可能给我们带来生命之忧。”

正是因为破伤风的发病特点,也给疾病诊断带来了困扰。2011年,王传林在一次创伤外科和急诊外科医师参加的全国性会议上,对300 余名参会代表进行了问卷调查。调查结果显示:79% 的医师不能准确回答破伤风的一级预防时间;75% 的医师不了解国际破伤风防治指南;82% 的医师对破伤风二级预防的概念模糊。“这个调查结果出来后对我的影响非常大,改变医务人员的认知迫在眉睫,因此,我这双原先习惯于拿手术刀的手,也不得不经常拿起话筒和笔杆,通过学术交流和健康教育,不断引导全国各地广大医务工作者和社会公众改变认知,持续提高诊疗水平。”王传林如是说。
 
 
 防治方法偏差:朋友回京后无处注射第二针破伤风疫苗
 
“关注破伤风疫苗这件事,源于朋友的尴尬,”王传林介绍,2009年,一位朋友从香港回北京后找到自己,说是需要打破伤风第二针,但找了很多社区医院和医院都不给接种,也不知道他接种的是什么类型的破伤风针,不得已这位朋友找到了他。

在我国,成年人打的破伤风针,指的是在受伤以后,通过注射破伤风的抗毒素,或者免疫球蛋白来获得抗体产生保护,一般只注射一针,对于过敏人群也会在两个半小时内分次注射完成。“朋友口中的“破伤风针”,不像是我们一般注射的破伤风的抗毒素,或者免疫球蛋白,更像是破伤风疫苗,”王传林说,我国破伤风疫苗指的是儿童接种的组合疫苗百白破疫苗或者白破疫苗中的“破”,是破伤风类毒素的制剂,而并没有给成年人接种。

“身为一名急诊外科医生,我们每天都会面对病人的痛苦与无奈,在我的工作中也时常见到破伤风患者,尤其是重症破伤风治疗难度大、治疗费用昂贵,若无医疗干预,病死率可接近100%,如果有更好的防控办法岂不是更好。”王传林就这样,碰上了便结下了不解之缘,并再也不曾放下。他查阅了大量的国内外文献后,发现国外对于破伤风的处置与我们国内完全不同,在破伤风发病率和死亡率较低的国家都几乎不再使用被动免疫-TAT,而是采用主动免疫的方法,终身定期地接种疫苗。
 

对于重症患者,王传林教授格外留意他们生命体征的变化。健康时报记者 牛宏超/摄
 
“我国每年使用‘破伤风针’是发达国家上万倍,而我国每年的破伤风发病率却远远高于发达国家,为什么?是因为我们中国人容易得病吗?”王传林认为,是我们预防策略出现了偏差!

破伤风针和破伤风疫苗,“一字之差”,却相差甚远。王传林介绍,我们常规打的破伤风针,也就是被动免制剂,都是外源的抗体,虽然可以先帮自身抵挡毒素一阵时间,但是外来的物质有可能让机体产生过敏反应等副反应,对患者造成额外伤害,而且在人体内存留的时间并不长,一般7-10天,即便是用昂贵的人免疫球蛋白,最多只能在体内停留28日。况且,生活中有大量的患者受伤后并没有到医院进行诊治,当然也就不可能注射“破伤风针”,致使我国的破伤风发病率及误诊率居高不下,成为临床上的常见病、多发病。

而破伤风疫苗,也就是主动免疫制剂,可以让机体主动产生抗破伤风的抗毒素,只要通过正确的注射程序使用破伤风疫苗,机体就会源源不断地产生抗毒素。“一般注射约2周后抗体可达到保护性水平。对于从未接种过疫苗的患者应连续接种3剂疫苗才能获得足够高且持久的抗体水平,疫苗的保护作用最少可维持5-10年,之后每10年加强一针或受伤后临时加强一针即可。”使用疫苗后,体内一直有破伤风保护性抗体,受伤后就不需要额外应用外源性抗体(破伤风针)。即使平时轻微伤不就医也几乎没有患破伤风可能性。

为了改变我国破伤风防控存在的误区,降低破伤风发病率、误诊率和漏诊率,从2009年开始,王传林不断宣传破伤风的规范预防和诊治,持续不断地在专业的学术会议上讲解、呼吁重视破伤风主动免疫。
 

巡查完病房,王传林教授就会去门诊为患者诊疗。健康时报记者 牛宏超/摄
 
对生命负责:主动免疫推进刻不容缓
 
如果不正确进行破伤风预防,我国到底有多少人可能变成下一个因为一个小伤口而躺在监护病房里的人呢?

王传林给出了一组数据:1978年我国开始实施计划免疫,百白破即被纳入其中对婴幼儿实施强制接种;1988年我国开始逐步要求省、县、乡三级国家计划免疫覆盖率达到85%以上;1989年3月和1991年3月,我国卫生部、WHO和联合国儿童基金会组成了联合调查小组,调查结果表明百白破的接种率在1989年和1991年分别达到了96.67%和96.95%。

“怎么理解这样一组数据呢?”王传林解释说:“1978年以前生的人几乎没有接种过破伤风疫苗;1978年至1988年之间,在北京上海等大城市出生的人,大多数人接种过破伤风疫苗;1988年以后出生的人,乡县以上基本都接种过破伤风疫苗;1995年以后的孩子出生后没有特别情况都会接种了。”

也就意味着,42岁以上的人基本上都没有接种过破伤风疫苗,32岁~42岁的人里面只有一部分接种了破伤风疫苗,25岁~32岁里面仍有个别人没有接种过破伤风疫苗。
 

王传林教授在门诊为患者讲解病情。健康时报记者 牛宏超/摄
 
引起破伤风的破伤风芽胞杆菌在自然界中分布广泛,可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等中,连手术室中也发现过它的身影,而且破伤风梭状芽胞杆菌非常难以杀灭,其芽胞在干燥的土壤和尘埃中可存活数年,在100℃持续近1小时才可被完全破坏。

另外,破伤风重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,在无医疗干预的情况下,特别是老年人、婴幼儿的病死率接近100%,即使经过积极的综合治疗,全球范围病死率仍为30%~50%,是一种极为严重的潜在致命性疾病。

“无处不在,难以消灭,病死率高”这是破伤风的特点,我们必须用一个科学的疾病防控方式来应对这一疾病,因为下一个倒下的病人很可能就是我们身边人,甚至是我们自己。

2010年夏天,北京急诊外科联盟成立,王传林在首届急诊外科医师论坛上,第一次向同行们阐述了破伤风的正确预防方法和我们国家破伤风的防治误区,也是我国临床医师首次提出改用主动免疫来预防破伤风,“我的观点提出后也引起了广泛的关注,也为我坚持做后续的工作增加了信心。”
 

王传林教授向记者介绍破伤风主动免疫。健康时报记者 牛宏超/摄
 
2018年王传林牵头组织全国各地专家共同商讨起草并发布了首版《中国破伤风免疫预防专家共识》,2019年3月24日正式发布我国首部团体标准《外伤后破伤风预防规范》。此后,王传林作为国家免疫规划咨询委员会的百白破专家组副组长先后牵头制定了《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》和《非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)》,国家卫健委在2019年10月31日将其发布并要求全国医疗机构遵照执行,规范和指南的发布为临床提供决策依据,确立了行业金标准。“正是由于国家认识到破伤风所带来危害的严重性以及扭转破伤风防治误区的急迫性,才能在短短的几个月中出台上述规范及指南。”王传林如此说道。

“但是从规范及指南的诞生,到真正让每一位像你我这样的普通人都能去社区或医院接种到破伤风疫苗却还有很长的路要走。”王传林为目前还不能在医院接种破伤风疫苗而感到遗憾。同时他提出,我国破伤风防控的核心理念总结归纳为:对于破伤风诊治是“早识别、强干预、补缺口”,而对于破伤风预防则是“变被动为主动、变盲目为精准”。“早识别”即要求医务人员加强学习,提高水平,尽早判断破伤风的可能性;“强干预”即认识到破伤风的严重性和危险性,强调早期呼吸道管理;“补缺口”即需要尽快补齐免疫缺口,是因该类患者都未曾完成过破伤风疫苗的免疫接种。

据了解,自1989年以来,王传林教授一直坚守在北京大学人民医院急诊临床一线,不断对狂犬病、破伤风及其他各类动物致伤进行深入的研究,并先后组织专家制定多项诊疗规范,仅2019年至今牵头组织编制的动物致伤团体标准30项,填补了我国动物致伤领域无相关标准的空白。

面对过往,王传林感叹道:“我只是做到了发现问题,解决问题,我想,只要我们每一个普通人,在自己的领域里发现了行业短板,并想办法把这个短板补起来,我们的国家也就强盛了!”(健康时报记者 李桂兰)

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