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郭莉萍:故事是患者送给我们的礼物

2018-11-12 18:43:21 来源:健康报
  一位女患者因感染入院,但是却怎么都查不到感染源。主治医生通过与患者的反复聊天,了解到她来月经时的护理方式是使用棉花,这才解开了谜团。

  从患者的故事当中得到诊断线索,在现实中确有其事。在这个案例中,立了大功的是患者向医生讲述的关于疾病的故事,而这背后,隐藏着医学人文的一个新兴领域——叙事医学。把叙事医学介绍到中国的第一人,就是北京大学医学人文研究院的郭莉萍教授。

  把叙事医学介绍到中国

  2000年,哥伦比亚大学长老会医院内科医生、文学学者丽塔·卡伦首先提出“叙事医学”这个概念。卡伦认为,所谓“叙事医学”是指用叙事能力来实践的医学,在于建构临床医生的叙事能力,其核心是共情与反思。

  从叙事医学的观点来看,疾病不仅仅是一种生物学现象,而且是一个故事。医生及照护者需要对患者的疾病体验进行意义阐释,文学叙事的分析方法可以为疾病的意义阐释提供有价值的参考和启发,增强伦理困境中不同视角之间的相互理解。

  叙事医学不是将医生变成“作者”,而是变成更好的医生。医生通过倾听患者的叙事,进行反思性写作,和同事进行沟通和交流,反思医学的社会教育功能,不仅有助于调整日益紧张的医患关系,还能够增加同事之间的凝聚力。

  把叙事医学介绍到中国的第一人,就是北京大学医学人文研究院的郭莉萍教授。

  郭莉萍和叙事医学结缘于2008年。2008年,郭莉萍到德州大学医学院做访问学者,在医学院的医学人文研究所上了一个学期的课程,从而开始接触叙事医学,并对这个领域产生了浓厚的兴趣。课后,郭莉萍开始研究叙事医学的学科史,并于2009年对叙事医学的先驱卡伦进行了访谈。

  回国之后,郭莉萍开始向国内介绍叙事医学,并发表了一系列相关文章。2011年11月4日,在时任北京大学医学部主任韩启德院士的推动下,在北医召开了第一次国内关于叙事医学的座谈会,来自医学人文研究院、医院、作家、文学评价家、媒体的代表们对什么是叙事医学、如何实践叙事医学进行了讨论。

  2013年,北医开始在研究生的选修课上加入叙事医学的内容,主要内容是写作平行病历。

  2013年,郭莉萍和同事开始合作翻译卡伦的著作《叙事医学:尊重疾病的故事》。2015年,中文版在国内出版。

  2018年7月,在北医三院的主导下,叙事医学领域的第一本纸质杂志《叙事医学》面世。

  可以说,在国内,叙事医学作为一门新兴学科,近年来得到了广泛的关注和快速地发展。

  用平行病例记录进步、反思和困惑

  叙事医学中所指的叙事方法主要包括精细的阅读与反思性写作。所谓反思性写作,就是指平行病历。平行病历是不同于医院里那种完全客观的、只记录疾病表现和诊疗手段的病历,而是更多地记录患者的故事、医生的想法和关注。写作平行病历的一个前提,是允许患者自由地倾诉。

  郭莉萍提醒到:“患者可以自由地倾诉,但是作为一个医生要学会专业地倾听。”所谓专业地倾听,是需要医生在谈话中引导患者说出诊疗需要的信息,而不是被患者的倾诉带着走,同时也要能够从中发现患者的问题。

  写作平行病历能够增加医生对患者的共情。说到共情,许多学生会产生误解:“共情,我跟患者抱头痛哭,不会影响我的理智判断吗?”事实上,这是在叙事医学中需要特别厘清的一个概念:共情≠同情。共情不是一种情感能力,而是一种认知能力,是一种想象力。共情是面对同一件事情,能够站在不同的视角去看问题,能够理解对方是怎么想的。

  老师在课堂上引导学生做共情游戏:两人一组,一名学生扮演盲人,一名学生扮演健康人,健康人协助盲人上下楼梯。通过游戏,学生有个很有意思的发现——扮演盲人的学生在别人的帮助下行走的时候,不希望被别人抓着,而是反过来希望抓着别人。这样他会觉得自己有主动权、有安全感。这一点,是学生之前从来没有想到过的。

  通过共情的训练,学生们能够在面对患者的时候更好地理解对方,从而有助于医患关系的提升。

  2013年,北医在研究生的选修课上增加了写作平行病历的内容,同学们表现出了很大的热情。有的学生在课堂上跟同学分享之后,下课还要再找老师聊。2014年,郭莉萍指导的学生做了一个暑期社会实践项目,调研了5个城市(北京、广州、杭州、济南、潍坊)的部分医学院和附属医院共528人,结果显示,愿意阅读别人写作的平行病历的医生和医学生占到了79%,愿意自己写作平行病历的比例也高达64.8%。

  “他们在行医的过程中,有一些非医疗的因素,没有地方可以讨论。这个课就给了他们一个机会,说明他们还是很需要这样一个途径的。”郭莉萍说。

  以下是郭丽萍印象比较深刻的学生们写的3份平行病历:

  “我刚刚开始练习询问病史等基础技能,就详细地询问了王伯的病史,发现真是不得了,家族胃癌病史、大剂量放射线接触、野外工作不能按时进餐,再加上他本人长期胃溃疡病史,外科学教科书上的胃癌致病危险因素他占了一大半。我把自己的了解和分析讲给王伯和他儿子听,他们都深以为然。在这个过程中,仅仅身为一个实习医生的我发现,在自身专业知识技能有限、并不能真正治愈患者的情况下,找准自己的定位,做自己能做的事,包括从详尽的病史询问开始,可以让患者感觉到临床医生、特别是管床医生对自己的关注。另一方面,详尽而有重点地问诊本身就已经构成了诊断的一大部分。有了这些详细的信息,上级医生的决策也会更加客观、准确。”

  “说实在的,从实习之初,我就一直希望能在工作中保持一种专业性,避免那种‘和病人一起抱头痛哭’的场面。这个时候,我的表情虽然勉强保持着镇定,但心里却波涛起伏。这是一种别的职业很难体会到的信任:一个陌生人,与我相处短短几天,就能够对我掏心掏肺地讲述自己的故事,末了还将自己的身家性命托付给我。这个时候我才真正理解了‘性命相托’的深刻含义。这种信任,不但能够改变患者的心态,使得他们带着信任配合医生的治疗,从而保证医嘱能够不折不扣地被执行。另一方面,一次又一次、一例又一例这样的信任,也会在某种意义上改变医生本身,培养我们的情怀。任何人都不是天生的治愈者,而且在长期枯燥的学习中,不知不觉失去了一些人本的情怀,这些东西作为一种情绪的体验,在课堂教学中很难得到锻炼,只有在与患者的直接接触中,才能被唤醒并变得更加深刻。”

  “我把这件事讲给我的室友听,她认为:‘还不如不救他,就算救活了,也是植物人,生命没有任何意义,还需要家人照顾,拖累了别人。’我一直不认同她的观点,却一直想不明白,我们做医生的,究竟怎么做才是对的?我总觉得生命太脆弱、又太珍贵,在生命即将逝去的时候,我们的职责不是救死扶伤吗?但付出那么高昂的代价去挽留,究竟值不值得?”

  郭莉萍说,从上面这3份平行病历中,能够看到学生们在行医中的进步、反思和困惑。

  虽然困难在前,但进一寸有一寸的欢喜

  谈到叙事医学在国内的教学,郭莉萍认为,这门课程更应该开在医院而不是医学院。一方面,医学生在真正接触患者之后,才会更明白叙事的重要性;另一方面,在医院开展相关课程,可以把高年资的医生纳入其中,从而能够让医生通过同伴分享的形式,更好地加深理解和反思。

  说到叙事医学在国内医院,特别是三甲医院的推广,一个绕不开的难题就是时间。“医疗资源最集中、患者最多的三甲医院,最应该开展叙事医学,但是它们恰恰没有时间。”郭莉萍说。

  事实上,倾听和叙事真正需要的时间,也许并没有我们想象中那么多。1984年《内科学年报》发表的一篇文章显示,医生平均在患者开始说话18秒之后就开始打断他们,觉得他们说的没用了,但是如果让患者把自己认为应该让医生知道的信息都说完,平均只需要60秒。从18秒到60秒,医生只节省了42秒,但是患者的感觉却从满意到不满意。

  郭莉萍认为,倾听这件事情,是磨刀不误砍柴工。如果患者能够在第一次就把需要的信息全部告诉医生,反而为医生后续的诊疗节省了时间。此外,由于患者的满意度提高了,整个诊疗过程也会更加顺利。

  “所以不是说三甲医院我们就放弃了,我们还是要做。”郭莉萍坚定地说。虽然有困难在前,但进一寸有一寸的欢喜。这,是郭莉萍近10年来在推广叙事医学过程中得到的激励,也是她未来的前进方向。

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