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谢斌:“精神世界”的孤独与满足

2018-09-17 16:40:18 来源:健康报
  □特约记者 宋琼芳 通讯员 乔颖

  理性与感性,在司法精神病学知名专家、上海市精神卫生中心党委书记谢斌教授的身上巧妙融合。正因如此,当他进入精神医学的世界时,既会享受尽情的“沉迷”,也会保持时刻的“警惕”。正因如此,当他决定要为精神医学领域做一些事时,既会保持高度的“冷静”,也会拥有持久的“热情”。这样的特点让他在牵头制定我国《精神卫生法》的过程中既经历着调研、争论、游说和博弈的孤独,也收获着立法审议通过的满足。

  从“无病推定”出发,还原被鉴定人涉案时的精神状况

  “站在门外,曾觉得神秘甚至可怕,但进入门内,就觉得好像‘上了贼船’,下不去,也不想再下去。”谢斌说的这扇门,是精神医学的大门。

  1986年大学毕业,做住院医师时,谢斌最初进入的是骨科。当时医院条件较差,有病人要吸氧,他们几个年轻医生一起把氧气瓶抬进病房,谁知一不小心,氧气瓶摔在地上,压到了谢斌右手的中指与无名指,伤得很重。他想:以后还怎么做骨科手术?于是,他转而选择内科。

  “当时,弗洛伊德的精神分析学派引入国内,对我们这代人的影响很大,所以我那时选择了精神医学。没想到,这竟然是一个如此深邃而有趣的领域。”谢斌回忆,每一次跟随主任查房都有惊喜,“这是从不曾有过的体验。与骨科直奔创口、骨折线不同,精神科医生看病,其实看的是‘人’。医生问病史,往往从家史问起。像聊天一样,慢慢展开患者的生活轨迹、成长环境、家庭状况乃至整个社会环境,抽丝剥茧分析精神状态。”

  不过,虽有发自内心的喜欢,但他体内的“理性因子”开始发挥作用:作为现代医学,精神医学的科学性和严谨性不能缺失。读研究生时,他师从我国司法精神病学专家郑瞻培教授,就此确定司法精神病学的道路。

  “司法精神病学建立在临床精神病学的基础之上。司法鉴定的困难在于必须结合个案综合考量,没有现成标准。尤其在刑事责任能力评定时,即使被鉴定人是明确的精神疾病患者,我们还是要追溯其在作案时是否处于发病状态、症状是否直接支配作案行为。我们要查阅司法机关提供的全部卷宗,同时做大量补充调查,包括询问相关当事人、目击证人,还原案发现场,综合各种相互印证的信息才能对被鉴定人涉案时的精神状况作出科学评估。”谢斌说。

  谢斌曾遇到过这样一个民事案件:年过八旬的张老太是高级知识分子,即使年事已高,但依然被返聘从事业务指导工作,返聘单位每天派司机接送她上下班。可有一天,张老太的子女发现半年前母亲将几十万元存款送给了司机。司机坚称这笔钱是老人自愿赠予的,但张老太的子女始终不信,张老太自己也说不清当时的心理状况。于是,张老太的子女将司机告上法庭,要求判令赠予无效。作为这一案件的司法鉴定人,谢斌带领团队对与张老太有密切接触的亲友、邻居、同事等展开了细致的调查。结合各个认知维度的检查以及既往医疗记录等,谢斌团队最终鉴定结果显示,涉案前她已有中重度认知功能减退且符合老年痴呆诊断标准,不具备完全民事行为能力。因此,赠予行为被法院认定无效。

  “与临床的有病思维不同,精神病司法鉴定从‘无病推定’出发,将被鉴定人当成正常人来看,通过专业评估来推翻其‘无病’的假定。”谢斌说,“我们不仅看案件过程的横断面,更要看被鉴定人精神状态发展的纵向面,将被鉴定人作为一个原点,通过发散的人际关系网、涉案前后的种种言行举止,以及这些线索的相互联系与印证等,还原被鉴定人在涉案时点的精神状况。”

  针对司法鉴定过于依赖个人经验、不同机构间评定意见一致性不高的问题,谢斌领衔国家“十二五”科技支撑计划“精神病人暴力危险性评估与法律能力评定”等课题组,开展了一系列司法鉴定量化工具的开发研究,开发出的“性自卫能力”“暴力作案刑事责任能力”等评估量表已在全国广泛使用。“谢斌司法精神医学工作室”也被命名为“上海市卫生系统劳模创新工作室”。作为上海市司法鉴定协会副会长和法医精神病专业的负责人,他在行业内也力推程序的规范化和技术的标准化。他说:“只有持续提升质量,才能确保精神疾病司法鉴定的公平、准确、权威。”

  立法修法,“永远在路上”

  从“追弗洛伊德”时代走来的谢斌,不希望他钟爱的精神医学永远停留在那个时代。“精神医学发展,要靠两条腿走路。”他说,“一是通过基础研究,找到疾病发病机制与治疗靶点;二是对现有的诊断技术、治疗手段、服务模式等,尽可能加以规范化、标准化,建立可复制的模式和体系。”精神卫生立法与相关服务标准建立是他最在乎的两件事。

  1999年起,谢斌担任我国首部《精神卫生法》起草专家组负责人,执笔该草案各稿。“对于立法,精神卫生领域特别敏感,因为涉及个人、社会、公众利益。比如,什么样的病人由本人签字住院,什么样的病人由监护人代为签字,什么情况下病人可以出院……这些需要立法将相关原则‘司法化’,切实保障患者权益。”他说,“但法律是刚性且滞后于实践的,实际工作中往往会觉得还‘缺少操作性’,因为我们永远预想不到会有什么‘例外’出现。立法与修法、补充配套文件等,是一个任重道远的过程,而我‘永远在路上’。”

  在我国精神卫生立法最关键的2011年,社会上对立法的宗旨和相关条款规定高度关注,产生大量争论和意见。于是,谢斌一边奔赴各地,向精神卫生和心理健康专业人员大力宣讲精神卫生法主要内容及如何规范服务,一边通过媒体等向社会呼吁关注保护患者和促进精神卫生事业发展的立法目标。同时,他通过各种渠道向立法部门反馈修改意见建议、提供参阅资料……这些,都为进一步完善精神卫生法发挥了重要作用。2012年10月,第十一届全国人大常委会第二十九次会表决通过《中华人民共和国精神卫生法》,2013年5月1日正式施行。

  近年来,谢斌又受政府部门委托,带领团队启动精神卫生法配套实施办法的研究制定工作。他牵头完成的“精神卫生专业机构人员配置标准研究”“精神卫生服务的组织与效率研究”“精神卫生专业机构管理与运行机制研究”“精神卫生(心理治疗)专业技术人员的培养研究”“精神卫生法实施中的问题及解决对策研究”等课题,不仅为立法,也为精神卫生政策制定提供技术支撑。

  事实上,早在2002年4月,中国大陆第一部精神卫生地方法规——《上海市精神卫生条例》正式实施,作为条例的主要起草人,谢斌就已经马不停蹄投入法规宣传培训、配套规范文件起草制定等工作中。2013年上海启动精神卫生条例修订,他又带领专家团队在不违背上位法的基础上开展了许多创新探索。2014年11月,《精神卫生法》颁布后的第一部修订版地方精神卫生条例经上海市人大常委会正式通过,2015年3月实施,服务体系的界定、心理咨询的行业自律管理、社区非自愿随访管理、精神障碍诊治程序的细化等,均是这部法规的特色亮点。

  “这些对于推动精神卫生法治化管理、保护精神障碍患者合法权益、规范精神障碍诊疗服务、促进心理健康和社区康复等事业发展具有重要意义。”谢斌说。

  强化对高危精神病患者的监管,关键要建立完善危险性评估和干预体系

  立法后,如何体现法律对于精神疾病患者和社会大众的平衡保障?谢斌认为:“一方面,社会要宽容对待精神疾病患者,让他们获得积极治疗并尽快回归家庭与社会,才可能把疾病的危害以及病耻感降到最低;另一方面,对已经肇事肇祸,尤其是反复出现危害行为的患者,要在强制医疗的基础上严加随访和管理,才能保护公众利益,降低公众对患者的偏见与恐惧。”

  目前,社区精神卫生服务尚有待进一步规范。比如在精神疾病患者信息的收集、使用、地区和部门间共享等方面,如何加强个人隐私保护?而患者信息的脱落可能对公众利益造成威胁时,如何强化对高危精神病患者的监管?这些都需要系统性地加以研究解决。

  “在重性精神病患者中,约10%的人具有暴力等危险性,高危病人应当严格管控。这是最重要的,却也是现有服务体系中最大的弱项。”谢斌说,“现在的观点存在两个极端:一方是出于公共安全考虑,认为所有重性病人都应当管控起来,但在现实工作中不仅难以落实,而且存在使有限的资源更加分散的危险;而另一方则认为精神疾病患者的人权必须维护,对所有病人都应当一视同仁,但这会导致高危病人的失控。我们要避免两个极端,做好管理和出院随访,最关键的措施就是建立完善精神疾病患者的危险性评估和干预体系。”

  这些年来,他不断呼吁在社区精神卫生服务中尊重精神病患者的自主权、隐私权,同时倡导建立针对肇事肇祸患者的“社区强制随访和治疗”制度。如今的《上海市精神卫生条例》已明确规定,严重精神障碍患者出院时,经具有主治医师以上职称的精神科执业医师病情评估,认为有接受定期门诊治疗和社区随访必要的,严重精神障碍患者的监护人应当协助其接受定期门诊治疗和社区随访。“要从法律角度明确限制患者人身自由的措施,使这种保护制度有法可依。”谢斌说。

  他认为,从更广的角度而言,对于心理行为问题者甚至正常人群,心理健康服务也必须规范。目前全国有130多万人取得心理咨询师证书,但在社会服务领域缺乏准入门槛,也没有监管部门。“以前的心理咨询师证书只是一种技能鉴定,而非从业资格证明,这块规范的空白需要填补。上海已通过修订的精神卫生法规,授权建立行业协会,第一批规范化培训基地正对外公示。今后在上海,提供心理咨询服务必须有规范可依照、有标准可执行,从业人员要接受培训、实习并通过考核,才能具备执业的资质,执业后还要定期考核、接受卫生行政部门监管。”与此同时,针对我国心理咨询和心理治疗服务的标准化建设短板,他正通过承担的国家和上海市卫生标准研制与试点课题,带领团队开展心理咨询服务的标准化探索。

  “我并不聪明,最大的特点在于爱下笨功夫。只要决定了,就坚持下去——做任何一件事,都是如此。比如,精神卫生立法进程到最后,每一稿都执笔的也就我一个人了。”他说,“参与政策法规的调研、争论、游说和博弈等,是挺伤神而且常常见不到结果的,对个人学术生涯也助益不大。有时觉得孤独沮丧,但只要其中有一件事最后做成了,仍会很满足。”

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