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医生,别让你的诊疗过度了

2017-03-13 15:54:46 | 来源:健康报 | 分享
  过度诊疗一直是医学界和公众关注的热点,随着近来医患矛盾的突出,更使医生和患者对于治疗的“度”如何拿捏心存芥蒂。治疗的“度”如何判断?哪些因素不容忽视?来听听业内的观点。
 
  做任何事情都有一个“度”的问题,治疗疾病更需要掌握“度”。治疗过度和治疗不足都是不适度治疗。由于目前议论较多的是过度治疗,而且理解了什么是适度治疗,什么是过度治疗,那么治疗不足也就很好理解。讨论治疗的“度”必然要考虑治疗收获和付出,而两者经常是一种概率,概率是对群体而言的,对于个人来说就有不确定性。
 
  治疗的“度”应从病情出发分析
 
  如果明明有价廉效优的药不用,而去用价贵效低的药物,似乎是过度治疗,但考虑到患者对前者有严重药物不良反应史就不会这样认识了。所以考核治疗是否过度,不但要从治疗角度进行评估,还必须从病情和患者角度评估。
 
  疾病的“度”表现在疾病的严重性、复杂性和紧迫性上,决定了治疗的难度、程度和限度。如果疾病是致死性的,那么即便使用价格昂贵、不良反应较重、而疗效不尽如人意的药物治疗也不能视为过度治疗。
 
  判断疾病的“度”,首先是通过收集临床资料,即病史、症状、体征和辅助检查结果来分析的。再从病变部位、病因、病理生理、分型分期、并发症和伴发症等疾病情况来评定,病情评估也可以显示疾病的“度”,这些信息都能反映疾病的严重性、复杂性和可逆性。从疾病角度需要判断其轻重缓急、预后转归、治疗难易等。以稳定期慢性阻塞性肺病治疗为例,一般根据急性发作史和症状评分,来判断疾病的“度”,分为A、B、C、D四组,分别给予相应的治疗方案。如果A组患者应用C或D组的治疗方案就是过度。
 
  治疗得失与患者的“度”相契合
 
  患者的“度”,即患者的特点对于治疗的难度和治疗程度的影响。那么应当如何来评判患者的“度”呢?首先是患者的生理特点,如年龄、性别、活动范围、药物受体、药物相关基因等。如老年人由于肝肾功能不全,易发生不良反应,即便用常规剂量对其也可能是过度的;对于孕妇,不得不选择能保障胎儿安全,但价格较高的药物。
 
  其次,必须分析患者的病理状况,如营养状态、免疫功能、伴发症、伴随用药、认知力、执行力等。例如一例晚期肿瘤左侧骨盆广泛转移患者,给予人工全髋关节置换术,术后仅生存3个月就离世。考虑到手术对于机体的打击,高昂的费用,以及晚期肿瘤的预期寿命,该手术似乎过度了。
 
  再次,患者的社会人文特点也是必须考虑的因素,如患者的职业、经济收入、医疗保障、社会支持、生活环境等。例如,根据哮喘诊治指南,某位患者需要吸入激素和长效β2受体激动剂复方制剂,但其经济收入和医疗保障都难以承受药物费用,若给予价格较贵的药物就是过度之举。
 
  最后,治疗方案必须尊重患者意愿。医师、药师可以教育引导患者,但不能强迫患者接受某种治疗。患者的人文背景和价值取向不同,其对于治疗目的、对于治疗措施的基本要求等均可能有所不同。
 
  疾病治疗总体安排过度
 
  一般认为,过度治疗就是过度的医疗措施,如过度用药、过度手术、过度植入等。其实,过度治疗的内涵远不止于此,治疗的各环节都可能存在“过度”。
 
  治疗计划的总体安排这一带有战略性的决策一旦过度,其造成的后果和产生的影响,很可能远大于治疗方案的细节缺陷,却往往受到忽视。这其中包括病症的处置决策过度和治疗的方向过度。
 
  处置决策过度,首先表现为不必治疗的疾病给予治疗。如有些遗传性先天性疾病目前根本无法根治,却到处寻医访药。其次,为患者盲目给予急诊治疗。明明可以择期手术,而去做急诊手术,也为过度治疗。当存在多种病症时,必须根据病症的轻重缓急给予适当安排先后。没有充分评估治疗是否可能、是否安全,仓促上马,结果事与愿违。例如,有的肺癌患者术前心肺功能检查就可发现患者根本无法耐受手术,盲目开胸手术,结果手术后并发心力衰竭或呼吸衰竭,甚至围术期死亡。
 
  此外,应当姑息治疗的患者给予根治治疗也是一种“过度”。疾病能够根治当然皆大欢喜,但有时候通过综合考量,应采取姑息治疗,千万不能蛮干。治疗是多学科、多方法、多措施的有机组合,而药物治疗仅仅是措施之一。在组织安排各项措施时,也有可能发生过度。例如有些疾病通过饮食调整或饮食控制,或通过适当运动或心理疏导就能好转,那么给予药物治疗就是过度。
 
  治疗的方向是指针对什么进行治疗,如针对病因或诱因治疗、针对病理治疗、对症治疗、支持治疗等。不同疾病治疗的方向和目标不同,而同一个病处于不同阶段,其治疗的方向也有不同。如哮喘急性发作期主要缓解症状体征、控制并发症;而哮喘非急性发作期主要是预防发作、提高生活质量。治疗方向的过度是指针对不必要的治疗方向施力,或施力过度。病因治疗、病理治疗、对症治疗、支持治疗都可能出现过度的情况。
 
  疾病具体治疗方案过度
 
  治疗方案是细化的治疗方法和措施。药物治疗具体方案的过度问题应该有如下内容:
 
  药物选择过度。以抗菌药物为例,可以不用抗菌药物治疗的,用抗菌药物治疗;可以单药治疗的,联合一种或两种抗菌药物治疗;可以用窄谱抗菌药物治疗的,用广谱抗菌药物治疗等,都是过度治疗。
 
  药物剂量过度。轻症感染用大剂量抗菌药物,肝肾功能损害者不相应调整剂量,发现严重不良反应不停药甚至不减量。
 
  剂型给药途径过度。可以局部外用的却全身给药;可以口服给药的却给予静脉滴注;可以常规途径给药的却介入给药、腔内给药。
 
  给药间隔和频次过度。可以间歇给药的却每天给药;可以每天一次给药的,却每天几次给药。
 
  治疗疗程过度。已经完成了疗程的,无理由延长疗程;已经完成强化治疗期的,不进入巩固维持期。
 
  监护不当会引起过度治疗
 
  治疗过程是需要监护的,不但重症患者需要监护心肺肾等功能,药物治疗也需要监护,监护不当会造成过度治疗。其中,监护的指标选择尤其应引起重视。
 
  如肺炎引起肺间质纤维化(如SARS),考核疗效时不但要监测肺炎的相关指标,还要监测肺间质纤维化的指标,因为肺炎继发肺间质病变的可逆性较大。而稳定的两肺弥漫性间质纤维化患者合并肺部感染入院,考核疗效主要监测肺部感染是否好转,如果强求肺间质纤维化的消退,就会治疗过度。
 
  监护指标的选择,不但与病情和患者的特点有关,更与治疗的方法有关,不少监护指标是定量指标,指标值设置不当,就可能引起治疗过度。
 
  此外,监护指标考核时机把握不当,过早考核或过勤考核也会造成过度治疗。如原发性骨质疏松症患者给予钙剂、维生素D和双磷酸盐治疗,骨密度的提高至少需要3个月以后才能看到,过早复查会误以为治疗无效而增加药品、增加剂量,甚至完全改变原来方案。

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