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评价医生,量化指标能胜任吗?

2014-06-23 08:20:57 | 来源:健康报 | 分享

  新闻背景

  最近,网上有一条《量化考评的悲哀》的微博转发率很高。其内容来自前不久出版的《赤裸裸的统计学》一书。

  该书提到,美国纽约州政府曾经出台过记分卡制度,即对接受心脏搭桥手术病人的死亡率进行统计并公布,以便让公众在选择心脏科医生时有一个参考。但正是这么一个“好”政策,却导致了更多病人的死亡。因为,心脏科医生为了降低死亡率,开始拒绝为那些病况最严重的病人动手术。



  手术死亡率是好指标非唯一

  同济大学附属东方医院心脏外科主任医师  范慧敏

  早在10多年前,欧洲一些国家就准备实行记分卡制度,用心脏搭桥手术病人的死亡率评价心脏外科医生,但考虑到这个死亡率指标比较单一、局限,所以一直没有实行。量化考评有好处,但也有片面性,因此在医学领域实行要尤其慎重。

  手术死亡率指标,患者的认可度比较高,如果公布出来,大家一定愿意找手术死亡率低的医生。的确,一名好的外科医生,如果与同等水平医院的医生比较,他的手术死亡率一定是低的,不管是做简单的搭桥手术还是做复杂手术,如合并瓣膜病手术,或者病人危险因素较多等。对于手术风险高的病人,当医生没有十足的把握时多不愿意为其做手术,那么就可能把这样的病人推荐到技术水平更高的医院或医生那里,这些医生为危重病人做手术的几率就会增多,如果他的手术死亡率又很低,那可以说确实是值得信任的医生。

  但是,手术死亡率只能作为评价医生的一个方面,绝不能视为唯一标准。因为一台手术能否成功,涉及很多方面,如病人年龄不同、病情轻重不同、手术的复杂程度不同,都会影响手术结果。简单的搭桥手术成功率很高,但如果病人心功能很差,危险因素很多,如冠心病心梗合并室壁瘤等,手术风险则会很高。

  另外,心脏外科特别强调团队合作,强调一家医院的综合实力。一名医生的技术水平再高,他在县级医院和综合实力强的三甲医院做同样的手术,病人的结局可能也会完全不同。做一台心脏外科手术,病人的术前评估、术中监护、麻醉、体外循环、术后监护等,都会影响手术的效果,手术医生只是成功的一个重要方面,但不是全部。



  有时好政策未必带来好结果

  北京大学肿瘤医院名誉院长  徐光炜

  据说,美国纽约州公布心脏外科医师做搭桥手术死亡率的做法,本意是为了更好地为该类患者服务,有助于病人选择医师,以降低死亡率,然而其结果反使该类患者的死亡率增高了。究其原因,乃由于为了避免手术死亡率,更多的医师采取自己的对策,以各种理由拒绝为重症患者施行手术。

  这一教训无疑是非常惨痛的。但在现实生活中,此类“好心”办坏事或是头脑一热,将原本复杂的事情简单化地加以处理,制定不符合事物客观发展规律的政策法规,酿成不良后果的案例并不鲜见。

  就在我提笔的此刻,就有两件往事浮现在我的脑海中。一件事是上世纪60年代初上级要求树生活在身旁的标兵。当时,人们从我所在的外科发现了一名多年来手术死亡率及并发症均颇低的外科医师。但就在准备树他为外科标兵时,发现他的手术病例重症患者较少。他的成功经验就是严格掌握手术适应证。显然,这并不符合当时提倡的“敢于为患者担风险”;“只要有一分可能,就要争取百分之百的成功”的人道主义精神,于是树此医师为标兵一事只得作罢。

  另一件事是在若干年前,为降低医疗费用以解公费医疗报销日益上涨之困,曾有某公疗办公室统计了各三甲医院各类疾病的平均医疗费用后,拟制订各类常见肿瘤的报销标准。这种不考虑治疗效果之优劣,所施治疗方案之各异,又不区分病情之早晚、治疗之难易……将许多不同的参数均融合为一个单一的经济数据的做法,显然甚为不妥。最后此标准未能公之于众,无疾而终。此等事例真是不胜枚举。从这一角度也充分说明了当前改革之必要以及实施难度之大。

  还有一个离我们更近的典型例子,就是举证责任倒置的出台。虽然现在此规定已经受到限制,但其带来的坏影响至今难以消除。其典型之处在于,立法之初出于为了维护患者的权益,但由于不符合医学发展规律,到头来反而伤害了患者,对医患关系起到的是负面作用。医生为了自保,各种诊疗措施告知方案纷纷出炉,名义上是与患者或家属沟通协商,实则为规避可能出现的风险。医者在举证责任倒置的阴影下,深恐言语不当,既得罪了病人,又落下日后一旦发生矛盾,被告到法院的后果,于是三缄其口,相敬如宾,只以机械告知说事。如果医患间深藏互不信任之戒心,沟通之道如何畅通?

  更可悲的是医师为了保护自己,常常严格把握手术适应证,不愿涉足风险较大患者的救治,断绝了原本还有治愈机会的患者生存的希望。这岂非事与愿违,使患者受损更甚!



  完全量化不符合医疗服务特点

  清华大学医疗管理研究中心研究员  黄  燕

  我认为,量化考评有利有弊。其优点是,操作容易,结果准确,主要适用于对数量的考评,比如用于考评医生工作量的手术例数、门诊治疗人次等。量化考评的缺点是,用于评价服务业的医疗质量时,会因评价不充分,结果出现偏差,甚至有误导,以至于削弱评价对医生的正向激励作用,导致按下葫芦浮起瓢。医疗服务领域和制造业领域不同,由于医学的局限性、病情的复杂性、患者的个体差异以及医疗操作的误差等诸多因素存在,使医疗服务质量难以标准化,更不可能完全量化。

  如何让量化考评趋利避害呢?在上述案例中,“心脏搭桥手术死亡率”是考评医生手术质量的一个指标。与该死亡率相关的原因至少还包括患者因素,如病情严重程度或健康状况,如果再统计出该医生实施技术难度大的高风险搭桥手术所占比例,然后将这两个指标一并公开,让患者对医生进行综合评价,结果会更合理一些,对医生也更公平,不致产生负面效应。

  此外,患者投诉率其实也是评价医生工作质量的一个重要指标。



  不能只有静态考核没有动态评价

  南京医科大学附属南京医院  刘俊宁

  任何一种量化考评手段,其实质都是尽量用量化的数据、指标反映从业人员工作业绩的一种表现形式。传统意义上的量化考评包括以下几个步骤:明确目标、目标分解、指标确定、设定指标范围与目标值、评估实施以及考核结果应用。目前我国医疗机构的量化考评,基本上围绕医疗质量管理,通过设定各项临床业务指标,优化服务流程,控制医疗费用,最终目的在于规范医疗行为、促进公立医院改革。

  国务院办公厅提出的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》,其中在“一、加快推动公立医院改革”中明确指出“公立医院公益性不强”的问题,并在“六、统筹推进相关改革工作”中再次提到,“研究制定医疗卫生机构绩效评价的指导性文件”。

  我认为,不可单单围绕医院的经济利益去有意识地考评,更不可静态考、放弃动态评。而应完善考评标准,使之更加具有操作性。即不仅仅是考评者操作起来方便,还要让每一位参与者能够切身体会到其所具有的益处。现有的考评体系往往忽视患方的因素,而这恰恰才是最重要的,须纳入考评体系中。

  例如,我们的公立医院多过分注重病人的数量和住院量,而国际趋势是病房在缩减。各种从外面“移植”过来的考评体系未经历成长期的阵痛,便已经入乡随俗——一味地罗列各种量化标准,无序地扩张规模,医院越大,医生和患者越被边缘化。对任何一种标准实施的有效评价,都离不开当初设立标准的核心价值。而我们的核心价值就是公立医院的公益性。

  医生的执业水平的确需要一套规范的评价体系来进行确认。但评价体系本身必须是科学、合理、公正的,才会有意义。临床医生应该把更多的精力放在如何看好病,如何让患者满意上,并且用最好的方法为病人解除痛苦。一套科学的量化考评标准不仅应该做到合理评价每一位医师的专业技术水平,甚至在这个过程中还应当有助于促进专业技术的进步。量化考评,有量,有考,有评,才能走得更远、更踏实。


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