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我们要做什么样的产科医生?

2014-04-21 13:38:04 来源:i时代报


 作者:胎儿也是患者  

  如果说妇科的思维方式基本上类似于外科的话,产科的临床思维和处理方式则类似于许多学科的综合,更像全科医生:

    像内科医生一样思考问题(think like a physician),像遗传医生一样分析问题(analyze like a geneticist),像外科医生一样解决问题(act like a surgeon),像心理医生一样讨论问题(talk like a psychologist)。

   围产医学发展为母胎医学

    产科一向是一门相对独立的学科,在现代医学尚未形成之前,产科就已经存在了,只不过当时的产科比较原始,主要局限于接生,还处于助产学阶段。现代医学的发展只不过百余年的历史,远在人类开始能够看病做手术之前,就已经有相对固定的人员进行接生了,但与其他学科相比,产科的发展相对比较缓慢。进入现代医学发展阶段后,从事其他临床专业的人员都是医生,而从事接生的人员多数没有受过正规的医学教育,或仅仅接受过助产士的培训,这大大阻碍了产科的发展。从助产学发展到产科,经历了比较漫长的阶段。经典意义上的产科主要关注的是分娩,是母亲安全的分娩,胎儿和新生儿并不是关注的重点。直到三四十年前围产医学的创立和发展,才使这一状况发生了改变。与经典产科不同,围产医学开始重视胎儿监护以及新生儿科与产科的合作。在过去的十余年里,围产医学进一步发展为母胎医学,这是第一次真正将胎儿作为患者,将胎儿和母亲置于同等重要的地位。母胎医学整合了产科、新生儿科、小儿外科、内科、影像医学、临床遗传学、临床营养学、胚胎学等,这一发展趋势使得产科从最简单的学科变为相当复杂的学科。这些不同的特点和发展趋势也决定了产科的临床思维的特殊性。

    产科医生的“两多一少”

    典型的产科医生是话多、直爽、爱动手,但是一个好的产科医生往往不是一个典型的产科医生。由于产科患者(特别是有合并症或并发症者)的病情变化比较快,因此仔细检查、多观察对于早期发现和早期治疗就非常重要。产科病情变化快、充满许多的不确定性,因此需要与孕妇及其家属及时、反复沟通。即多看(seemore),多沟通(talkmore),少做(do less)。这对于孕妇及其家属理解和遵守医生的处理方案、减少医疗纠纷都有很大的帮助。“多观察”和“多沟通”比较容易做,但让产科医生“少做”可能会比较困难一些。妊娠与分娩原本是一个自然过程,没有特殊情况时,医生应该尽量减少人为干预。现在的产科实践中,人为干预比比皆是:最大最多的干预就是没有医疗指征的剖宫产,还有引产、人工破膜、静脉点滴缩宫素、扩宫颈、会阴切开、人工剥离胎盘等。几乎分娩的每一个环节都有相应的人为干预痕迹,而且这些人为干预措施的使用频率越来越高,医生往往会出于“方便或安全考虑”,人为干预每个分娩环节。产科医生应该掌握这些干预技术,但最好是尽量少用或不用。把双手背在身后,只靠“眼睛”和“嘴巴”就能让产妇顺利安全分娩是产科医生的最高境界。

    权衡母亲和胎儿的利益

    现代产科与其他学科最大的不同就是医生管理的对象不是一个,而是两个——母亲和胎儿,这源于多年前的一个提法:fetus as patient(胎儿也是患者)。20多年前,产科的处理原则是“保大人”,也就是主要考虑母亲的安危。随着医学水平的提高和伦理学的发展,胎儿的权利和利益越来越受到重视。孕产妇死亡率得到显著控制使考虑胎儿的利益成为可能,但是两者之间的利益平衡点究竟放在何处还有争议。一个典型的案例是:早发型重度子痫前期究竟何时终止妊娠?终止太早则早产儿的存活率会比较低,即使存活也会有比较高的伤残率;终止太晚,母亲则可能发生致命的严重并发症。在产科临床实践中,这种情况时常出现,面临的选择有三种:以母亲的利益为主、以胎儿的利益为主(伟大的母亲应该为胎儿承担风险)、权衡两者之间的利益。如何选择的确有困难,而且还要考虑由谁来作决定,是孕妇还是其丈夫,或是其他家庭成员一起参与决定? 摘自《实用妇产科学》

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