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南昌:社区卫生对接居民医保

2007-12-20 12:29:56 来源:健康报

  在江西省南昌市新农合启动之后,没有任何医疗保障的112万市民,成了南昌市政府最惦念的群体。为此,南昌市卫生局不仅率先提出了实施城镇居民医保的设想,并将初具规模的社区卫生和刚刚起步的居民医保进行对接,实行了社区首诊制。

  居民医保从社区“起步”

  早上9时多,记者走进南昌市西湖区朝阳洲街道社区卫生服务中心的门诊大厅,络绎不绝的病人,使得并不宽敞的门诊大厅显得十分拥挤。该中心副主任郑建强告诉记者,由于附近老市民集中,自今年6月实施城镇居民基本医疗保险以来,日门诊量从200多人次增加到近300人次。

  在社区中心的输液室里,罗大姐正陪着女儿小雨打点滴。打开小雨的医保手册,她的参保日期显示为6月26日,也就是说,这一制度刚刚启动,孩子就参保了。罗大姐说:“我们家的两位老人也参保了,老人和孩子都比较容易生病,参保投入少、收益大,怎么算怎么划算。再说了,老人一年交144元、孩子交60元,一共才300多元,我们也负担得起。”

  小雨是第一次使用医保手册,她因感冒发烧,一次点滴需要20多元,其中50%的费用可以在医保门诊基金30元(大人一年50元)里直接扣除,也就是说,小雨这次点滴只需要自己花费十几元。罗大姐说:“我婆婆身体不好,她门诊费用的50元早就花完了,上次住院还给报销了一部分。”虽然并不了解参保人住院必须经过社区首诊再转诊的规定,但罗大姐表示,平时有什么不舒服都习惯先到社区看医生,方便又便宜。

  今年4月首先开展试点的南昌市东湖区董家窑社区卫生服务中心主任杨津丽说,尽管居民医保刚刚起步,但确实让参保人得到了实惠,该中心9月居民医保门诊总费用为7000多元,报销的部分就达到了3000多元。

  为百姓办事卫生部门有责任牵头

  南昌市卫生局局长魏国华说,大家都在说老百姓看病就医难,要解决这个问题,就必须从根本上找答案。虽然居民医保是劳动和社会保障部门的工作,但老百姓有这个需求,卫生部门就有责任牵这个头。

  2005年,南昌市卫生局组织队伍对城镇居民如何参加医保进行了调研,并将形成的建议上报给南昌市政府,得到了市政府的肯定和重视。等到该市居民医保方案最终完成后,全程参与制订的卫生局又将这一工作交给了劳动和社会保障部门。今年4月,南昌市居民医保开始试点,6月起在全市推开。

  从试点到全面推开,南昌仅仅用了两个月的时间,但这背后的基础却是卫生局从2002年就开始打造的社区卫生服务体系。2003年,南昌市卫生局把发展社区卫生列入工作重点,经过两年的努力,到2005年,在没花政府一分钱的情况下,已经将社区卫生服务机构普遍建立起来。由于南昌市城区没有街道卫生院,基层社区缺少卫生资源,卫生局采取了“四轮驱动”的办法筹建社区卫生机构:一是将政府举办的一级医院转型为社区卫生服务中心;二是将企事业单位职工医院、卫生所转型筹建;三是整顿整合社区医疗资源择优转型;四是引入社会资本,面向社会公开招标筹建。截止到今年10月底,南昌共建成社区卫生服务机构272家,覆盖100%的街道、97%的城镇居民,基本建成了“15分钟社区卫生服务圈”。

  基于成熟的社区卫生服务体系,南昌市城镇居民医保制度实行首诊负责制和双向转诊制。也就是说,参保人员在社区看门诊,可以享受大人每人每年50元、小孩30元的门诊报销待遇,节余滚动,全家共享。对于不用住院但需要常年吃药的特殊病种,比如高血压、糖尿病等,单病种患者门诊最高可报销800元,多病种最高可报1000元。确需转到上级医院住院治疗的患者,必须由社区卫生机构转诊,否则不予报销。为了吸引更多的患者康复回社区,参保患者只要从上级医院转回社区,就可以享受减免上级医院发生费用2%的优惠。

  为了确保大病患者能得到及时转诊和有效治疗,南昌市各个定点医疗机构都建立起了双向转诊“绿色通道”。社区卫生服务机构与上级对口医院共同承诺对医保病人实施“三优先”:优先门诊、优先住院、优先手术。仅今年4月至6月试点期间,社区转区级医院的转诊人数就达408人次,社区转市级医院达169人次,接受上级医院转回社区康复的医保病人达39人。

  魏国华说,居民医保和社区卫生对接,首先可以实现医疗资源合理配置,减轻大医院压力,方便老百姓就近就医,更为社区卫生机构创造了发展契机。同时,还可以使有限的医保资源发挥最大的保障功效,老百姓在社区看病可以减轻医疗负担。据统计,南昌市居民医保试行的第一个月,参保人到社区看病的医疗费用就降低了78.55%。为了更好地为参保人服务,卫生局还对社区卫生服务机构城镇居民医保药品进行统一配送,药品价格比全市同期药品集中招标采购中标药品零售价格低25%~30%。

  部门沟通仍需协调

  记者在西湖区朝阳洲街道居委会了解居民医保参保情况时,居委会熊主任面有难色地说:“我们向居民宣传基本医保时,跟老百姓说得好好的,参保1个星期后就能拿到医保卡,享受各种待遇。可是有关部门制作的医保卡总是迟迟不到位,影响了参保人看病报销。”

  杨津丽说:“居民医保和职工医保不同,除了起步线以外,住院费用在1000元以内的报销35%、1000元~2000元之间报销40%、2000元~4000元之间报销45%等。一系列的相关规定别说参保人理解起来比较困难,我们操作也很麻烦,政策要是能更简单、更易理解就更好了。同时,医保结算部门给社区中心返还医保报销费用原本应该是1个月,但现在要再推迟1个月,加重了社区卫生服务机构的资金压力。”

  虽然是公立社区卫生服务中心,但董家窑社区卫生服务中心并没有获得政府的实际投入,一切费用都需要自己去赚。由于工资水平相对较低,总是留不住人。杨津丽说,随着居民医保的开展,病人会逐渐增多。要为病人提供更好的服务,社区中心迫切需要人才,需要政府给予一定的补助。只有这样,社区才能完成更多的公共职能。

  魏国华说,要实现社区卫生和居民医保的完美对接,让老百姓获得更多的实惠,不仅需要政府增强卫生和社保两个部门之间的有效协调,更需要政府对卫生系统尤其是对社区卫生加大投入力度。 

  
  

  
  
  
  

  
  
  
 

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