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顶层设计落地难在哪(2016.07)

2016-09-26 15:40:30 来源:中国卫生
  
  
  文/李卫平
  
  近年来我国医改成效显着,在国际上有目共睹。但同时也应该看到,医改到了今天的阶段,各方利益博弈已经非常激烈,如果不能全面协调改革各相关方立场,诸多顶层设计的进一步推行将变得越来越困难。
  
  比如,在医疗行为监管、医保支付改革方面,我们原本有很多很好的研究成果和理论工具,在公立医院治理结构改革、成本核算和成本控制、临床路径、DRGs等方面,既有国际经验可借鉴,也有国内可靠的研究基础。但是推行这些管理手段的时候,如果脱离了公立医院管理体制层面的改革,单独推行这些技术层面的改革,是不可能取得效果的。
  
  又如近两年在公立医院推行的DRGs和临床路径,很多医务人员做临床路径,仅仅是为了配合上级医院或当地主管部门完成有关的科研课题,并没有打算真正用于指导临床实践、规范医疗行为。再如医改一直在强调公立医院治理体制改革,推进成本管理和加强内部财务管理,但从推行至今已有一年,公立医院甚至地方政府去落实成本核算的动力都很低,该项改革的推进举步维艰。
  
  这些问题的原因在于,顶层设计的改革措施在落地过程中,一线医务人员缺乏改革的动力。院长是一线的医院管理者,在当前的政策框架下,他们如果做了这些规范化的管理,会把医院一些不合理、不规范的收入挡在门外,加上医院合理的补偿不能到位,岂不把医院推进了死路?每一名医院管理者对此都会有顾虑。这是一个改革设计的问题,如果不能把改革和医疗机构切身利益结合起来,各项举措的推进就很难。由于当前公立医院是政府行政化管辖的部门,院长是政府任命的“官员”,医务人员也是在编制内被固化下来的“单位人”,这些核心资源都不能流动,很多改革也就缺乏落实的动力。要推进公立医院改革,就要去行政化,否则公立医院既占体制内的便宜,又得体制外的好处,哪还有动力去改革?
  
  目前,大多数公立医院规模无序扩张的问题仍然没有得到遏制,公立医院依靠外延扩张、做大服务量的生存模式仍然大行其道。从医改试点城市来看,主要做法还是挤压医药占比,但是检查收入却在抬头。事实上,如果没有把改革与医疗机构的利益做通盘考虑,医改按下了药品收入这个“葫芦”,就会浮起检查收入上涨的“瓢”。如果把药费和检查费都控制住,医疗服务量就会上涨,不该输液的输液、不该手术的手术,其后果更加可怕。所以,改革要强调整体性、系统性和协调性,体制层面的改革和技术层面的改革要互动起来,而不是指望单凭某一两个单方面的改革举措就能解决问题。
  
  (作者单位:国家卫生计生委卫生发展研究中心)
  
  整理 姜天一

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