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医改需适应财政保障新常态(2015.05)

2015-06-18 11:08:45 来源:中国卫生
 
  文/王俊 朱静敏
 
  在我国经济发展进入新常态的背景下,政府对医疗卫生系统的保障,特别是财政的投入机制,也将从规模速度型粗放增长,转向质量效率型集约增长。从2006年到2011年,政府卫生支出基本保持每年30%以上的增长速度,而从2012年开始,这种持续大幅增长态势已有减缓的趋势,2012年卫生支出较2011年仅增长了12%,2013年较2012年也仅增长14.66%。医改进入财政保障的新常态已是大势所趋。
 
  那么,如何建立和适应这种新常态?
 
  首先要明确政府和市场的边界与责任。发挥市场作用,使市场参与到医疗卫生体系的资源配置中,特别是在筹资、支付、管理等方面充分发挥市场效率机制,使医疗卫生领域通过优化、竞争与合作形成高效、有序、充分的环境与体系,是建立医疗卫生保障新常态的基础。因此,未来的医疗卫生保障,将是财政、社会保险、个人自付、商业保险以及第三部门共同参与的状态,其中,社会保险将会发挥最重要的作用,它不仅将继续成为医疗体系中的资源配置核心决定者,也必定会取代财政成为公共卫生体系中的最大资源提供者。而商业保险也将成为未来医疗卫生资源配置的中坚力量,其在管理方面的优势将为财政支付和社会医疗保险基金提供合作的可能。值得注意的是,强调保险的优势并不是否定财政的责任,相反,因为市场的参与,使得财政能够更加专注于提供那些具有公共物品特征的医疗卫生。这也意味着,对于那些需要财政保障的医疗卫生领域,资金投入的规模不会减少,反而将加强,财政资金的整体效率,将会明显提高。
 
  其次,明确中央和地方政府的事权、财权划分。医疗卫生保障新常态建立的前提,就是需要根据效率原则、受益原则、能力原则、均衡原则、地域原则等对中央和地方政府进行事权划分,改革完善转移支付制度,明确中央财政和地方财政对于医疗卫生体系的保障重点,明确地方政府的财政责任。特别的,针对某些地方政府不能落实医改投入以及医疗卫生保障的状况,需要通过中央财政的转移支付制度创新和绩效预算激励加以改善。
 
  第三,建立科学、民主的项目预算决策机制。建立医疗卫生财政保障的新常态,效率、公平、可及是其重要的目标,而科学、民主的项目预算决策机制则对实现该目标起着决定性作用。在医疗卫生项目预算决策中,要想保证科学性,就需要在项目立项和预算前通过成立专家委员会、举办专家论证会等方式验证项目的合理与可行,要想保证民主性,就需要通过利益相关人群的投票、居民调查等方式评估项目实施的需求度及预期的绩效。总体看,任何医疗卫生项目,需要财政安排相关预算,都需要有充分的证据和论证,都需要有广泛的支持和参与,都需要有能够预见的资金使用后的绩效,同时,必须通过建立起一个常态化的程序,保证决策的公开和透明,达成和实现医疗卫生财政资源的合理分配目标。
 
  第四,设计合理的保障支付机制。在建立医疗卫生财政保障新常态的过程中,需要通过设计科学高效的支付机制,提高财政保障的效率。在医疗服务方面,先付制还是后付制将不仅是保险面临的选择,也是未来政府财政在购买医疗服务中,特别是支持公立医院改革中必然面对的机制;而在公共卫生服务方面,现有供方分项支付机制已经出现了很多弊端,针对需方的财政支付机制改革在一些地区已经开始尝试,未来这种支付方式将成为财政保障改革的趋势和常态。
 
  第五,建立合理的绩效评价机制。绩效评价需要首先结合具体卫生项目特征,制定合理的评价指标体系和评价周期。为保证绩效评价机制的客观性、可靠性与有效性,需要注重绩效评价的层次性与评价方法的多样性。未来绩效评价的新常态将会包括三个层次体系:一、政府财政评价体系;二、卫生行政部门评价体系;三、医疗机构评价体系。这三个层次相互联系,但又相对独立,财政部门需要将把医疗卫生微观指标评价的责任让渡给卫生行政部门,财政部门只对宏观指标进行评价和考核,提高评价效率。此外,在评价方法方面,外部评价和第三方评价将逐渐取代内部评价成为新常态的主流。同时,为增强评价的有效性,财政将在新常态中不断增强考核结果与项目预算、部门预算或者服务提供者薪酬的联系程度,增强绩效评价的激励作用。
 
  (作者单位:中央财经大学卫生财经研究所)
 
  编辑刘也良

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