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医改的确定与不确定(2014.06)

2014-09-12 13:32:10 来源:中国卫生
  俞卫
 
  建国以来,我们一直在探索和建设一个以国家为主导的公共医疗卫生体系,建设过程中有些事情是确定的,有些则处于矛盾之中;有些在当时来看是可行的,若干年之后再看则必须调整;有些似乎总是觉得缺乏条件,但往往一个社会重大事件又会让所有不满足的条件成为可能。
 
  所以,尽管近年来各种思想争论很多,但医改目标是确定的,即建设一个全民的医疗保障体系。在这个目标下评估每一项改革政策,就是看其结果与医改大方向是否偏离。
 
  在计划经济体制下,企业劳保、公费医疗和农村合作医疗形成了由政府、企业和集体组成的初级医疗筹资体系;以各级医疗机构组成的医疗供给体系则通过政府全额资助提供与筹资水平匹配的平价服务,形成了覆盖城乡的基本医疗服务保障体系。在当时的经济条件下,这些政策显著改善了全民医疗可及性,普遍提升国民健康,与社会发展大方向一致。
 
  经济改革启动后前20年,是我国医疗保障体系偏离社会发展大方向的20年,筹资方面,企业劳保、农村合作医疗基本失去作用,很多公费医疗也丧失了保障能力。供给方面,政府没有提供条件保持平价服务,而是让公立医院走上自负盈亏式的市场经营之路,医院自己挣钱改善医务人员福利,支撑医院发展。结果是公共筹资功能基本缺失和医疗费用快速上升同时发生。
 
  中共中央、国务院在1997年《关于卫生改革与发展的决定》中,认识到问题的严重性,开始了卫生体制改革。从筹资体系来看,1998年启动城镇职工基本医疗保险改革、2003年重建农村合作医疗,随后又启动了城镇居民基本医疗保险,再加上医疗救助,完成了公共筹资的基本框架,回归到建设全民医疗保障的社会目标。可是医疗供给体系的回归之路则格外艰难。
 
  公立医院走上自我发展为主的道路后,出现了两个与社会目标不一致的根本问题。第一是医疗服务方式与社会和居民需求不匹配。在80%人口的医疗保险只有人均300多元的筹资水平时,公立医院的医疗服务“奢侈”之风盛行,追求世界一流设备、进口药品材料,过度使用各种检验,大量使用专利到期的品牌药品、世界级超大型医院不断涌现等等。当我们自豪地向世界展现自己豪华级医院的同时,医保、患者和企业却都不堪重负。
 
  第二是医疗资源配置与社会和居民需求不匹配。公立医院自我发展之后,在垄断优势下,医疗资源不断向大医院集中。虽然政府近年来不断增加县乡村三级医疗体系建设投入,但那只是建筑和设备,有经验的医生依然流向大城市,医疗资源配置城乡和地区差异几十年没有真正改善。
 
  前面问题的关键是医务人员收入分配机制。2009年医改启动以来,公立医院先后在取消药品加成、价格调整、基本药物、药品招标、法人治理结构、增加财政投入等方面实行了各种措施,但就是没有去解决医务人员收入分配问题。现在大多数医院的结余用于职工收入和医院发展,自负盈亏,这样的机制相当于医生成了医院的股东。
 
  第二个问题的关键是政府财政体系和行政体制。在经济发展属地化的大前提下,医疗服务做到均等很难,所以改革时总是绕开差距提基本。例如,基本药物国家标准是300多种,很多发达地区加到500多种,基本对缩小差距没有任何作用。同建筑、设备、药品和材料相比,缩小医疗服务差距的关键是医生水平。如果能让同等水平的医生在贫困地区的总收入(不是任何政府工资标准等等)显著高于发达地区,高到足够的医生可以安心在贫困地区工作,我们才算向医疗资源配置均等化前进。
 
  上述两个问题的共同点是群体利益。当涉及到大群体利益时,改革自然也进入深水区。
 
  现在强调社会办医,笔者认为社会办医还是绕开了深层次问题。现在社会办医基本都是营利性的,利润最大化是运营标准。因此,民营医院没有动机提供成本低效果好的服务。民营医院也没有动机在贫困地区办医院,因为贫困地区投资回报小。所以社会办医还是不能解决我们前面提到的两个根本问题。
 
  多元化办医的最大作用是让医疗服务贴近患者的需求,让医生成为患者的代理人,但这并不能保证医生提供成本效益好的服务。最近纽约时报披露了美国老年医疗保险医生选择昂贵治疗方案的问题,2%的医生用了近25%的医疗费用,不合理地使用昂贵药物和治疗方案。因此,提供成本效益好的医疗服务还需要医疗保险管理能力的提升。
 
  我国地区间经济能力和管理水平差距都很大,只要筹资统一,供给方式没有必要全国一个方案,只要改革与社会发展目标更加接近即可,在很多情况下,改善比改换现有管理体制更加可行,纵观世界各国医疗体制应该可以理解这层涵义。
 
  编辑姜天一

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