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未来医改离不开中国社会新背景(2013.08)

2013-09-02 14:26:25 来源:中国卫生

  未来医改离不开中国社会新背景

  文/王俊

  未来医改的实践与创新,要着重考虑中国社会的三个背景。

  第一个背景是,从2013年新一届政府执政以来,中国社会已经开始了一个全新的变革过程,经济方面不再以追求GDP为核心价值,社会关系方面更多地着重基层人民群众的生活,同时,从社会经济和文化的整体发展方面来看,更关注社会稳定,这些未来极可能是中国政治的着力点。

  第二个背景是,中国的财政预算体制将面临非常大的改革,今年GDP的增速已经降到6%了,随之而来的是财政收入的减少,因此财政支出和预算项目,特别是卫生方面的预算也会进行调整和压缩,换句话就是没钱了。

  第三个背景是,中国的医疗改革远没有结束,但是新的改革到底是怎么样的,目前没有一个清晰的蓝图。医改五项重点工作中,最难的公立医院改革没有取得突破性进展,前四项工作至少在面上都铺开了,基本公共卫生服务均等化和医疗保障实现了全覆盖,这可能是前三年改革最大的成效,但是未来如何将这些成效转化为人们看病难和看病贵问题的改善,只能留待未来几年时间去进行实践了。

  公立医院改革面临非常大的难题。从目前我掌握的信息来看,未来从国家层面对公立医院的改革有两个方面是要重点推动的,一是着重从基层角度推动公立医院改革,全科医生改革试点,二是公立医院管理的多元化,或者说是医院管理的多层次化。

  在这样的背景之下,我们要关心两个问题:

  第一是竞争与合作的问题。从目前来看有两个问题没有解决,一是公立医院和私立医院合作和竞争的问题,目前公立医院和私立医院没有合作,也没有竞争,只有血拼。从经济学角度来看,竞争是一个有效率的方式。二是大医院和小医院之间的竞争合作问题,现在大医院和小医院也没有形成良性竞争的关系,所以就形成了有的地方大医院抢小医院的病源,而基层医院又不愿意向上双向转诊的现象。

  第二是钱的问题。钱的问题本质上就是收支管理的问题,一方面是财政资金补助的方向问题,另一方面是目前困扰基层的收支两条线问题,目前收支两条线已经是困扰基层、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和社会其他一些基层医疗机构发展的最大瓶颈,未来一定要进行改革。

  未来医改的关键词是改革和协同。

  一是改革。中国社会发展的背景决定了,中国社会既然定位为一个新的发展模式,改革就是不变的趋势,谁先适当引入改革,谁就将在下一步的竞争中走在前面。前不久在安徽调研,我曾说,1978、1979年,安徽敢于在全国率先搞包产到户,那时候是要割资本主义尾巴的,安徽却敢有这样改革的决定,为什么现在国家已经有了创新的大环境,而在进行基层医疗改革和公立医院改革,却没有了当年那种创新的冲动?

  二是协同。一方面是部门之间的协同,政府部门之间错综复杂的关系一直是我们改革的一种障碍,但是有时候也会成为改革的一种反作用力,反而会促进改革。因此,未来医改的道路上应该有一个协同的机制,这种机制包括部门之间的协同,也包括大医院和小医院的协同。现在正在推行的医联体就是一种协同,但是这种协同必须注意机制的完善,使之更有效率,更公平,更能够改善人们的健康,而不是把它做成一个大型医疗集团,医疗集团的协同是低效的,往往只会产生垄断。

  另一方面是资本之间的协同,即公立和民营的协同。国家卫生计生委一直非常关注民营医院和公立医院在未来的改革发展中,如何实施有效的政策和法规,促进它们之间的良性发展,这还需要进一步研究。

  未来医改还有一个问题不能忽视,就是关于收支两条线的问题。从财政部目前的思路来看,收支两条线是一定要改革的,只是时间长短的问题。从目前来看,我认为,收支两条线之所以成为一个大问题,就是因为收支结余无法变成激励人员的一种收支,说白了就是有结余但是发不出去。我建议,可以试点和创新,把收支结余中的一部分作为社区全科医生或者某种改革创新的一种激励的投入。如果改革试点成功了,我相信这个制度会非常快地推开。作者系中央财经大学公共卫生经济与管理研究所所长 编辑刘也良

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