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深化医改的大思路是制度创新(2010.10)

2013-06-17 16:13:35 来源:中国卫生

  

  2009年,中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》,标志着深化医药卫生体制改革正式启动。深化医改是30年卫生改革的延续和深化,具有全面性、综合性、政府主导性和创新性的特点。深化医改的灵魂是以公益性为主线,公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。目前,深化医改首先在这个问题上达成了共识。遵循公益性原则,医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,实现人人享有基本医疗卫生服务,这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。深化医改的大思路是以制度创新解决长期性的体制性、机制性、结构性难题。

  到去年年底,我国的基本医疗保障覆盖率已经超过了人群的90%,其中新农合覆盖8.32亿人,城镇医保3.9亿人。新农合人均筹资额为153元。40.4%地区的新农合政策性住院费用报销比例达到60%。门诊统筹,县、区达到了66%。在76%的地区,新农合最高支付额度达到农民人均纯收入的6倍。对于存在主要问题和解决思路我们要有清醒的认识:针对新农合基金支付压力增大、存在基金超支风险的问题,需要适时提高新农合财政补助标准和个人筹资标准。针对新农合基金监管薄弱的问题,需要进一步加强基金监管,通过完善制度、建立机制、充实监管力量、加快信息化建设等方式,加强新农合基金的审核报付及结算工作,确保基金安全。

  目前,31个省、区、市都已建立了省级集中招标采购平台,38.4%的政府办社区卫生机构,30.4%的政府办乡镇卫生院实行了零差率销售。今年政府办基层医疗机构基本药物制度实行要超过60%。在82.9%的县纳入新农合报销范围。75.8%的市区纳入医疗保险报销范围。这一制度的实施已经出现了“两降两升”的局面,“两降”就是基层门诊费用和次均住院费用下降,而基层门诊量和住院量上升,让人民群众得到了实惠。

  对于主要问题和解决思路:一是各地反映国家基本药物目录还不能完全满足基层用药的需求。因此,应适当扩大基本药物目录药品范围,抓紧出台更为完善的国家基本药物目录。二是是基层医疗机构实施基本药物零差率补偿不到位。需要加快落实财政补助,推进建立基本药物多渠道补偿机制。同时,必须转换基层机构的运行机制。三是基本药物招标采购工作有待规范。需要加快出台国家基本药物招标采购工作规范。四是急需出台村卫生室和非政府举办的基层医疗机构执行基本药物零差率的政策。鼓励有条件的地方将实施乡镇卫生院和村卫生室一体化管理的村卫生室(乡村一体化),纳入基本药物实施范围,同时探索多渠道补偿,鼓励将非公立医疗机构购买服务纳入基本药物制度实施范围。

  截至去年年底,29.2%的政府办县医院,42.3%的政府办乡镇卫生院和35.2%的村卫生室以及60.1%的社区卫生服务中心达到了建设标准。在人力资源建设方面,为乡镇卫生院招聘了4700多名执业医师,今年已启动5000名定向免费生的招生工作。20.2%的政府办乡镇卫生院和21.7%的政府办社区卫生服务中心实施了收支两条线管理。特别是,在42.8%的县、市制定并实行了社区首诊和双向转诊,在23.1%的政府办乡镇卫生院和22.3%的社区卫生服务中心实施了绩效工资。主要问题和解决思路:一是乡镇卫生院债务重。需尽快出台指导性意见和具体操作方案,解决乡镇卫生院负债问题。二是基层综合配套改革仍然滞后。需要积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革,建立人员管理制度、人士分配制度、多渠道综合补偿和绩效考核制度,转变基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。

  目前,全国32.8%的城市居民和17%的农村居民建立了健康档案。64%高血压、17.9%糖尿病、3.5%的重型精神病患者实现规范化管理。为15岁以下人群补种乙肝疫苗超过2100万人,完成了年度预期任务的76.9%。全国公共卫生服务经费补助标准达到了人均17元,其中中央5.7元,省2.7元,地市2.9元,县5.7元。在73.3%的县、市、区,已经将公共卫生机构全部纳入财政预算拨款。面对的主要问题和我们的解决思路:一是配套资金缺口较多,使用不规范。需要加强项目经费的督导与监控,协调财政部门出台加强项目资金管理的有关政策,保证项目资金的拨付进度和资金使用安全,并探索建立督导结果公示制度。二是基本公共卫生服务项目进展不均衡,在一些农村地区还比较滞后。三是不同医疗机构之间分工协作与业务指导的机制尚未形成。需要注重公共卫生服务项目之间统筹和整合的思路,建立不同医疗机构之间分工协作有效的机制。

  目前,已经确定了试点16个国家级城市和30个省市级试点城市,共214家公立医院。在72.9%的县建立统一的公立医院管理机构,在32.2%的医院试点临床路径,25.7%的医院应用电子病历,34.1%的医院开展预约门诊,43%的医院实行药品零差率销售。

  主要问题和解决思路:一是缺乏操作性强的配套政策。需要研究制定配套政策。二是经济欠发达地区公立医院难以短期内取消药品加成政策。需要循序渐进,积极稳妥推进改革。三是试点城市管理权限有限。需加强国家、省级层面各部门之间的政策协调,加大对试点城市公立医院改革的支持和指导力度,将推进改革所需的一些重要管理权限下放给试点城市。四是临床路径试点尚需整体推进。需探索建立预付制的支付模式,通过绩效考核指标的合理设置,引导医院、科室主动参与临床路径管理工作。加强医院信息化建设和多专业协作机制,完善临床路径管理评价和信息上报制度。积极宣传教育,提高医务工作人员对临床路径管理工作的认识。

  公立医院改革需要根据不同的公立医院的性质、类别和服务的功能,突出近期重点。“健康中国2020”战略研究提出,将县、区医院等直接面向人民群众提供基本医疗服务的这些医院作为当前公立医院改革发展建设的重点,比较符合实际,同时需要加强对一批兼具医疗、教学和科研功能的区域医疗中心和国家医疗中心的建设,提出了“54321”工程。“5”就是50000家乡镇卫生院和社区卫生服务中心,乡镇卫生院和社区卫生服务中心也是政府在基层办的公立医院,当然这个平台同时兼有公共卫生和疾病预防的责任。“4”是4000家县区级医院,尤其是农村县医院。在这之上是我国362个需要建立支撑县医院综合性的三级医院功能,共300家医院。再之上是31个省区市约200家综合性医院和专科医院。在最上层,建立近100家代表国家最高水平的医、教、研医疗中心。这样,首批需要建好的公立医院数量大概是5000家。应该说,这种考虑是比较符合实际的,同时整个医院体系的建立和公共卫生能力的加强要联系在一起。

  同时,要进一步解放思想,出台政策,创造空间和有利的环境,为社会资本进入医疗服务领域开绿灯。

  目前,我国正处在制定“十二五”规划的关键时期,需要准确把握深化医改与“十二五”卫生规划的关系,处理好中长期规划与近期规划的关系。在“十二五”期间,深化医改仍然应该是卫生工作的主旋律。科学制定“十二五”卫生规划必须认知和研究医改的方针和策略。应该说,“十二五”期间是将人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会目标加以实现的关键时期,规划目标的完成情况直接关系到医改能否成功。(本文是陈竺同志在中国卫生论坛上的报告,本刊有删节)编辑王朝君

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