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坚持公共服务市场化的改革方向(2010.05)

2013-06-17 16:07:51 来源:中国卫生
 

  

  市场化是发达国家当代政府改革的主流方向,也是我国30 年来经济体制和行政管理体制改革的基本方向之一。然而,目前远远没有到位的市场化改革,在我国却面临全面的责难和质疑。有人断言:我国医疗卫生体制变革的市场化走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,类似质疑同样存在于教育、公共交通等领域。当市场化改革失败论日益成为舆论主流的时候,我们面临着“倒脏水把婴儿一起倒掉”的风险;如果对市场化的笼统否定成为一种社会共识,那将带来我国行政管理体制改革的停滞和某种程度上的倒退。因此,正确认识市场化改革,是一个涉及到改革方向的大是大非问题。

  就发达国家而言,市场化在当代行政改革中的重要地位表现在三个方面:第一,市场化是当代政府管理的新的理念,是当代社会治理的重大战略和政府改革的主流方向;第二,市场化改革在发达国家形成了“以市场为基础的政府”,带来了政府管理从传统模式向“准市场模式”的转换;第三,市场化与多元主体协同治理展示了公共管理的新愿景。诚然,最近十几年发达国家的市场化改革出现一些调整,但这属于“激情之后的回归理性”,即在市场化理念的前提下,立足“经验知识”,在具体服务项目和市场化的方式上做一些必要的权衡和选择。用霍奇的话来说,发达国家政府管理的“准市场模式其实已经不可逆转”。

  不论从广度还是深度看,我国的市场化改革与发达国家还有相当大的差距,但目前却面临“出师未捷身先死”的命运。是市场化改革的大方向错了吗?那为什么国际上趋之若鹜?是市场化改革不适合公共服务领域吗?国际经验似乎提供了反证。有人把义务教育、公共卫生等领域的公平性下降视为市场化改革的必然恶果,那发达国家也在推行基本公共服务的市场化改革,为什么没有产生同样的后果?回答这些问题,只能着眼于市场化的具体形式。

  公共服务市场化具有多样化的内涵和表现形式,其中最基本的分野是“政府责任”的市场化和服务“提供机制”的市场化。“政府责任市场化”就是把本属于政府“份内职责”的公共服务推向市场;“服务提供机制市场化”则是在政府承担基本责任的前提下,推行公共服务提供过程的市场化,通过多元生产者间的竞争降低成本、提高效率和质量。判断我国医疗卫生市场化的是非曲直,需要深入到市场化的具体形式。需要明确的是,发达国家市场化改革的重心是服务提供机制的市场化,具体做法有公用事业非垄断化、合同外包、特许经营、凭单制、内部市场等等。在医疗领域,英国的“内部市场”可谓典型。英国实施全民免费医疗制度,目前政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84%,个人直接支付部分不到10%(主要以固定金额的处方费的形式)。医疗服务机构公立的占90%,分为大医院和医疗中心两个层次。医疗中心规模很小但遍布各地,以方便群众就近求医。中心由全科医生构成,负责检查诊断和处理小疾病(居民注册在医疗中心某个医生的名下,该医生就成为他的家庭医生)。大医院数量相对少,主要负责手术和大病的处理。传统的管理方式是,主管当局决定各医院和各医疗中心的预算额,医院和医疗中心在预算额度内承担面向公民的医疗服务。这种安排隐含着一个内在矛盾:由于预算额既定且不能向病人收费,医院吸引的病人越多或做的手术越多就越容易亏损。于是医院展开了效率上的逆向竞争:为避免亏损尽量少做手术,更没有动力通过提高服务质量来吸引病人。逆向竞争的外在表现之一就是臭名昭著的手术预约排队:撒切尔上台时,非紧急手术的预约排队时间平均为11个月。针对传统安排的内在低效率,撒切尔政府推行了公立医院的“内部市场”(或模拟市场)制度。具体做法是,1992年开始,政府把原来给医院的大部分预算款转拨给家庭医生;医院的手术和服务明码标价收费;形成医疗服务的“内部市场”;家庭医生与病人协商选择医院,然后从自己的预算中向医院交付手术费或医疗费。之所以称为内部市场,是因为引进了价格、供求、顾客选择、生产者竞争客户等市场机制。这一改革的后来走向以及相应的争论姑且不谈,但其中有几点明晰可辨:撒切尔的改革属于医疗服务的市场化;市场化的主要形式是服务提供中引入竞争机制;改革没有影响公民免费医疗的权利,没有让公民自己掏腰包。其实,国外流行的公共服务合同外包、 “凭单制”改革等,都体现了“服务提供机制市场化”的特征和基本原则。

  美国被视为发达国家医疗市场模式的典型,但政府财政支付的医疗费用仍占到总费用的31%。美国政府对穷人和老年人承担的医疗服务责任众所周知,但也许值得一提的是:除了针对特定人群的服务之外,美国政府对特定层次的医疗卫生服务也承担着面向所有人的服务责任。笔者2004年在波士顿曾看到这样的事例:某冰淇淋零售店的一个雇员被检查出患有肝炎,政府通过电视广为宣传,通知所有在该雇员当班期间光顾商店的消费者到指定医院接受预防注射,涉及的人数达到2000多人,相应的成本完全由政府承担。这就是说,作为医疗市场模式的典型,美国政府在基本的责任面前依然固守着自己的阵地。

  与发达国家相比,我国的公共服务市场化改革更侧重于政府责任的市场化,许多改革措施源于财政拮据的大背景,因而具有某种政府“卸载”的味道:把本应是政府“份内职责”的公共服务推向市场,从而减轻政府的财政负担。以义务教育为例,多年来我们提倡“人民教育人民办”,主要方式就是教育附加税费、集资、摊派,伴随“人民办教育”的则是政府教育投资比重的下降。医疗卫生改革呈现出相同趋势,20多年来我国卫生总费用稳步上升,但政府的卫生支出占总支出的比例却逐年下降:从1980年的36.2%到1995年的18%,再到2004年的17.1%。同时,个人卫生支出所占的比例则快速增长:从1980年的21.2%提高到1995年的46.4%,再到2004年的53.6%。随着价格的大幅度上升,政府责任市场化的累积效应必然是公共服务可及性和公平性的缺乏。

  与政府责任市场化同时存在的,是服务提供机制市场化方面着力不足。目前的情况有点令人费解:一方面是总资源投入的不足,另一方面是投入资源的浪费和低效率使用,而低效率必然与微观运行机制相关。可以说,我们在责任承担方面很“市场”,而在管理体制和服务提供机制方面则相当地“计划”。具体表现如:市场准入方面的严格控制和对非公立医疗机构的排斥;不同类医疗机构之间公平竞争环境和规范的缺乏;对公立医疗机构的过度的直接管理和微观控制等。计划遗风还有一种表现,那就是资源配置的非科学性和随意性。诚然,医疗费用方面的政府投入比例在大幅下降,但由于政府财政收入的大幅增长,从1980年到2004年,医疗方面的政府投入还是增长了24倍多。这些资金是怎样配置的?其实际效果如何?人们把医疗资源的过度集中列为市场化改革的恶果之一,由此导致了医疗卫生服务的社会不公。但平心而论,资源过度集中完全是“市场竞争”的结果吗?政府的政策倾斜和财政投入上的“锦上添花”到底起了多大的作用?美国医疗高度市场化为什么没有产生类似的结果?

  结论应该很明确:公共服务市场化方向没有错,市场化改革同样适用于医疗卫生领域,需要反思的不是市场化改革的大方向,而是市场化的具体形式;“政府责任市场化”的倾向应予校正,而“公共服务提供机制的市场化”不仅要坚持,而且要加大力度。近年来,我国政府财政投入向社会职能和公共服务领域进行了大幅倾斜,政府责任市场化的倾向在逐步得到纠正。随着投入的大幅增加,资源利用效率的大幅度提升日显重要。发达国家的经验表明,公共服务中市场机制的引入是提高微观效率的有效途径。

  (作者为北京大学政府管理学院教授、北京大学政治发展与政府管理研究所研究员)  编辑 丁珠林

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