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改革的推进需要突破点(2010.01)

2013-06-17 15:37:32 来源:中国卫生

  

  在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布之后,我们迎来了第一个新年,医药卫生体制改革的一些基本方案也会在新的一年中开始逐步实施。医药卫生体制改革是一个系统工程,涉及到方方面面,但是改革方案的推进需要有些突破点,2009年7月23日,国务院办公厅对外公布《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》指出 “城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。已建立大额医疗费用补助的地区可于2010年达到该标准。”在新的一年中,落实并提高医疗保障水平是一项意义重大和值得期待的事情。

  建国以来,尤其是改革开放以来,我国医疗保障体系得到了长足发展,取得了有目共睹的成就。2008年底,我国城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗参保人数已分别达到了2.0亿、1.2亿和8.2亿人;各类医疗保险合计参保人数为2004年的5.7倍。但当前我国医疗保障仍存在一定的问题,如医疗保险无法实现异地结算、各类不同医疗保险未实现衔接、城乡医疗保障水平差异较大等。在诸多问题中,人们对医疗保障最大的期望是提供疾病风险全保障。人们经常担忧的就是患大病,一个家庭一旦有人患有大病,倾家荡产,最后人财两空的现象经常可见。虽然大病仅涉及到少数人,但是患大病的风险人人都有,因此疾病风险的全保障是改善社会安定和谐的重要条件。

  将医疗保险上封顶线提高反应了我国医疗保障体系对疾病风险规避水平的不断改善。我国医疗保障体系的主要部分是三大基本医疗保险,即城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗,这三大医疗保险将成为我国居民规避疾病风险的主要工具。目前这三大基本医疗保险在资金管理方面均实行“以收定支”原则,在基金筹资既定的前提下,结合医疗保险基金的支付方式和水平,在保障范围和水平之间寻找一个平衡。反映到实际政策,就是在医疗保险的封顶线和报销内容、比例之间寻找平衡,以实现医疗保险基金的总体收支平衡或结余。在这样的保障体系下,政府承担的疾病风险是有限和确定的,而政府不能保障的风险部分则以不确定的形式由个人全部承担。

  这样的系统存在三个基本问题。第一,这个系统对个人的疾病风险基本没有保障。虽然重病患者是少数人,但是风险的数额大,发生的可能性对每个人都存在,所以目前的医疗保障体系对个人疾病风险的压力并没有减轻。第二,医疗保险管理机构对封顶线以上的风险没有管理的意愿和责任。在资金有限的情况下,医院和医生应该给病人提供什么样的医疗服务在过了封顶线之后医疗保险机构基本上是不管的。第三,患者个人对医院和医生提供的服务没有很强的判断和谈判的能力,因此,处于一个无奈和被动的地位,更加助长了疾病风险对个人和家庭的伤害力。

  因此,医疗保障水平的不断提高实际上是将疾病风险的管理和控制逐步从个人转移到政府,即个人在医疗支出总额上不断减少,政府和社会承担的疾病风险不断增加。医疗保障的理想方式是疾病风险全保障,即个人支出封顶,超过部分全部由医疗保险承担。疾病风险全保障并不是让医疗保险承担全部费用,全保障的关键是让疾病给个人带来的经济风险固定在个人封顶线。通过不断提高医保支付的上封顶线是达到疾病风险全保障的一个必要过渡。随着疾病风险由个人逐步转移到社会医疗保险,我国的公立医院也应该在政府承担疾病风险方面起到积极的作用。公立医院应该在有限的资源下,提出成本效益好的治疗方案,让疾病带来的经济成本降到最低。

  一个国家的医疗保障政策反映了社会对资源分配公平性的认同。随着经济的高速发展,社会财富的积累也不断增加,社会对资源分配公平性的认同也开始发生了变化,更多地强调社会责任和公共产品提供。在今后的5至10年间,我国的医疗保障体系将会加大改革的步伐,主要目标是改善公平性。新农合与城镇居民基本医疗保险的建立,加大了政府对占人口85%的广大群体的资金投入。社区卫生服务系统的建立,为全民提供公共卫生和基本医疗服务奠定了基础,缩小了同发达国家的差距,不断提高医疗保障水平是我国社会发展的必然趋势。编辑 王朝君

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