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医保支付走向“差异化”

2017-03-28 10:44:26 | 来源: | 分享
 
  文/黄 燕
 
  当前,医保支付规范化已经逐步形成,鉴于市场需求个性化,医保支付势必从“规范化”走向“差异化”,其积极意义有三:
 
  一是可促进医保和医疗服务精细化管理,实现医保和医疗供需精准对接,解决医保和医疗资源不足与浪费并存的问题,把钱花在刀刃上;二是可维护医保相对公平,做到医保控费和医疗质量相对稳定,最终实现医患和医保共赢;三是让医保和医疗服务围着市场需求转,让医保机构和医疗机构成为合格的参保者和患者代理人,从而真正让市场发挥应有的作用。
 
  分级医疗和双向转诊制度的建立,促进医疗和医保服务双双差异化。它将医疗服务分为三级:初级医疗(社区卫生服务、家庭医生服务等)服务于小病、慢病、康复患者,而二级、三级医疗(主要是二级、三级医院服务)主要服务于急症、重症、疑难杂症等大病患者。医保则随之进行分级支付:它对初级医疗按人头支付,对医院服务按病种支付。未来,随着市场需求和医疗服务的细分,医保支付将进一步细化,旨在取得医患和医保共赢。比如,鉴于医疗服务及其成本因病情或年龄而异,医保按病种支付时,要考虑病情因素,即按病情(分轻、中、重度)分类支付。河南省宜阳县实行按病情分组付费,最近已被政府评为医改经典案例。医保按人头支付时,要考虑年龄因素,即医保支付要向中老年人倾斜。
 
  实行医保异地支付结算,同样会促进医疗和医保服务双双差异化。鉴于医疗质量参差不齐,为确保所购得的医疗服务同质化,医保机构有必要事先对异地医疗机构及其医疗服务进行筛选、订制和谈判,把更具含金量和性价比的异地医疗服务替参保者买下来。所以说,实行医保异地结算,意味着医保机构事先要为本地居民提供医保支付异地医疗服务的目录,便于居民异地合理择医。
 
  对于相对高价的药品或检查,医保支付需要差异化,即首先对这些高价药品或检查进行药物或卫生经济学评价,从中选出更优者,然后对其制定使用适应证,让最需要它们的急症、重症和疑难杂症患者享有更高的医保报销额度,以此既可为大病患者减负,也可维护大病医疗质量稳定,还可避免对高价药品或检查的滥用,以节省医保开支,可谓“一石三鸟”。
 
  医保机构还可用“以奖代补”的方法,比如增加医疗服务采购量及其医保报销额度,有效激励医疗机构实现服务和管理创新,打造服务品牌,为参保者提供更具含金量和性价比的医疗服务,比如日间手术、肿瘤综合诊治之一站式服务。这比允许医院截留医保余额更具积极意义。同样,政府对公立医院的补偿也应“以奖代补”,不要一刀切。比如,通过对医院的医疗服务进行有效性、安全性和经济性之卫生经济学评价,将结果与奖励以及政策扶持挂钩。此举比管控医院的药占比或检查占比、引导医生多使用廉价的医药服务,更具正向激励、且“副作用”更小。
 
  (作者系清华大学医疗管理研究中心研究员)

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