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“两票制”新政的振动效应

2017-03-22 09:48:52 | 来源: | 分享
 
  文/顾 昕
  
  “两票制”压低药价的政策目标能否实现,在短期甚至中期内并不乐观。药价虚高的根源,其实并不在流通环节过多,而在于政府医疗服务价格的行政管制。药品流通环节过多,只不过是行政定价制度的一个结果而已。
  
  “两票制”将改变药企营销模式
  
  首先,药企的营销策略将发生一定的转型。以往,药企有两种营销策略,即高开和低开。高开是指尽量抬高出厂价,然后通过独家经销商向终端推销。在这一商业模式中,药企以及代理商所聘用的营销人员都发挥重要的作用。这种模式常为大型药企所用。
  
  低开是指以低的出厂价将药品销售给大包商,然后再层层转包,最后进入终端。在城市,在终端活跃的经销商就是医药代表;而在农村,向基层小型医疗机构配送药品的人被称为“药虫子”。低开模式常为中小型药企所用,这缘于它们要么无力自家聘用营销人员,要么无力谈成独家代理。由于很多药企的出厂价已达底线,因此“低开模式”又常被称为“底价模式”。
  
  在“两票制”实施后,制药企业的低开营销模式在短期内受到最大的冲击,被迫需要向高开模式转型。实际上,这种转型早在两三年前就开始了,有些药企在这一转型中还经历了剧烈的震荡。到今天为止,几乎所有上市药企的营销模式都完成了从低开到高开的转型。2016年年底的“两票制”冲击波,感受最深的是中小药企,他们将在2017年出现重组浪潮。
  
  药企营销模式从低开到高开的转型,首先源于药品终端对高价药品的需求。除非医保支付制度改革产生效果,医保机构对医疗机构实行“打包付费”,医疗机构超支自理,结余归己,否则医疗机构绝不会有低价采购药品的积极性。
  
  药品最终销售价格如果真降了,对于很多药厂来说,其实并无多大实质性影响,因为出厂价本来就不高,但对很多医院来说,这是伤筋动骨的改变。医院的运营,还需要从高价药品的使用和销售中获取收益。即便药品零差率销售实施后,中标价之上的加价收益真的没有了,但中标价之下的购销差价收益却依然还有。
  
  其实,医保支付制度改革才是治本之策。但是,医保支付制度改革本身并不容易,况且还受到种种行政化体制的制约,在两三年内还难以见到真正的成效。
  
  行政管控引发医药商业大洗牌
  
  当前,在医保支付制度改革尚未成功,且政府对医疗服务的行政调价难以指望的情况下,“两票制”不可能实质性地撼动虚高药价。各类医疗机构,尤其是非三甲公立医院,依然要通过多开药、开贵药来获取必要的运营收入。即便政府对公立医院实施药品零差率政策,也不能改变这一局面。药品零差率销售政策只能让公立医院丧失的药品收入,徒增院长的管理困难,无法改变医院获取虚高药价下药品收入的激励结构。
  
  虚高药价下的药品购销差价收入,原本是要通过吃回扣的方式流向医院、流向医生,而回扣所需现金,必须通过各类医药商业公司的“倒票”“过票”提取出来,这就是医药流通环节过多和小型医药商业公司多如牛毛的真相。
  
  “两票制”的实施,剑指过多的药品流通环节。让我们假定政府监管者有足够的精力、充足的时间和强烈的意愿,就众多公立医院所使用的绝大多数药品,尽心尽力地清点发票数量,且不会在此过程中与监管对象有暗通款曲的行为。如此一来,主营业务为“倒票”的上千家医药商业企业将关门倒闭,医药商业领域的并购重组浪潮正风起云涌。
  
  机构重组是一回事,更为重要的是商业模式的转型。其中,最简单的转型方法是成为高开制药企业的市场调研公司。它们接受制药企业的“委托”,面向医院组织市场调研,将从制药企业那里获取的收入以调查费、分析费、咨询费的名义,转入医疗机构。
  
  较为复杂且较为时尚的,是一种在国外流行多年、经过商学院教师传入中国的商业模式,外包营销组织(CSO)。CSO模式是制造业通过外包将营销专业化的一种商业实践,在制药企业中广泛盛行。与CSO并列的是CRO(外包研发组织)和CMO(外包制造组织),即制药企业将自己的非核心研发和制造业务外包出去。目前,在药改大潮下,CSO在中国成为众多医药商业企业救亡图存的SOS,热浪滚滚。
  
  无论如何,医药商业企业从其下游客户医院那里是无法获得净收入的,而净收入要从上游企业(即药厂)那里获取,因此其业务,无论是名目上的还是实质性的,都不能局限于狭窄的药品经销。于是,中国式CSO企业,常常以医药咨询、医药物流、医药信息管理等名目出现,而那些能将多种业务融为一炉的大中型企业,将在救亡图存般的CSO市场上占据重要地位。
  
  更为重要的是,中国式CSO企业在面向医药终端尤其是公立医院的时候,绝不能再自限于配送商、医药代表、“药虫子”的角色。归根结底,公司的业务方向,是将从高开制药企业那里获取的收益,设法转移给医院。至于如何转移,尽管有不少办法,但终究是较为复杂的。
  
  再行政化对公立医院的撼动作用
  
  行政力量的施为,在很多时候,并不一定能解决所期望解决的问题,反而会引发新的问题。
  
  与政府撼动自己的公共管理相比,再行政化之举对公立医院的管理有更大、更广的撼动作用。不可否认,在政府对医疗服务实施行政定价制度,而且大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的情况下,公立医院根本无法从医疗服务提供中获取应有的足够收益。于是,无奈的选择就是过度医疗,而过度医疗的最简单、最便利、最普遍的方式就是多开药、开贵药。
  
  由于政府对公立医院药品销售的加价率进行管制,在药品零差率销售政策下,公立医院药品的进货价等于销售价,而进货价必须执行省级政府主持的药品集中招标确定的中标价。在多重价格管制的情况下,药价虚高无法撼动,而只有在药价虚高的情况下,公立医院才能维持运营。
  
  药价虚高之弊尽人皆知,而政府自然也必须顺应民意除之而后快。零差率也好,“两票制”也罢,都是“药改”大招,招招不离公立医院的罩门。公立医院药品销售的合法收入(15%)没有了,虚高中标价下面的获益空间也因“两票制”的实施和严打商业贿赂的新潮而被堵死了。那么,公立医院如何运营?
  
  一个招数是调整医疗服务价格,给医疗服务项目涨价。这还是需要政府的行政力量施为,公立医院无能为力。但行政力量并非法力无边,涨价的事情必须缓步慢行,否则老百姓受不了,群体性事件难免。重庆市就在2015年年初为此吃了不少苦头。
  
  对公立医院来说,唯一的办法,恐怕是将医院的非核心服务项目,都外包出去。目前,将药房运行和药事服务外包,已经在不少地方(例如浙江)盛行了。之后,还需要将其他服务外包出去,于是各种COO公司将风起云涌。麻烦的是,作为发包方的公立医院,不仅不能给承包公司支付外包费,还要设法获取后者的干股而取得分红;而承包公司为公立医院提供全方位的综合性服务,其收入源自药品、耗材、器械的供应链。
  
  总而言之,以供应链管理为主营业务、以医院为客户的综合医院运营服务业必将兴起。笔者将此称为COO模式“外包运营组织(contract  operation  organization,  COO)。COO模式有可能在公立医院中盛行。
  
  公立医院的改革能否走上健康发展之路,还需要且行且观察,这其中医保支付制度改革的成败最为关键。
  
  (作者系北京大学政府管理学院教授)

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