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该关注医保的健康属性了(2017.02-1)

2017-02-16 11:04:22 来源:
  文/顾雪非
  
  要实现从保障医疗到保障健康的转型,要发挥基本医疗保障制度战略购买者的地位和作用,要积极探索建立长期护理保险制度,还要逐步提高门诊补偿水平,以激励鼓励医患双方合理选择门诊或者住院服务。
  
  一般意义上讲,医疗保障关注的是因疾病产生的经济风险,但在全民医保时代,医保发挥的功能不单单是分散疾病风险,还包括卫生资源配置、改善卫生系统绩效以及促进健康。医疗保障制度的筹资与支付设计,对卫生系统绩效的影响极大。具体来讲,筹资的公平性、医疗服务效率和质量会直接受到医保制度的影响,人群健康水平会受到医保制度的间接影响。
  
  对医保的健康属性认识不足
  
  国际上,成熟的社会医疗保险体系国家,卫生系统绩效名列前茅。在我国的制度框架下,医疗保障制度既是社会保障体系的组成部分,也是医药卫生体系的核心内容之一。医疗保障不仅具有保险属性,亦具有健康属性。过去我们对医疗保障制度的保险属性的关注较多,对其健康属性的认识相对不足。我国台湾地区的医保也叫“健保”,我们将其翻译为“医疗保险”,而在实践中基本医疗保险也是只覆盖疾病治疗服务,基本不含健康促进、预防、康复、缓解等内容。当然在我国健康促进、预防服务的内容是在公共卫生服务体系里得到体现,但从整个医疗卫生体系运行情况来看,和国际发展趋势一样,公共卫生和医疗之间的“裂痕”需要弥合。对此“三方五家”报告中提出了构建“以人为本一体化卫生服务”模式,这种模式更加关注健康,更加关注人而非疾病,需要有相应的医疗保障制度筹资和支付体系的支撑。
  
  从医疗保障制度发展的可持续性方面,我们也需要做出改变。以美国为例,其卫生系统整体绩效不高,但健康维护组织(HMO)的绩效很高。HMO的目标是为每一个会员提供健康管理,强调通过预防性和综合协调医疗服务,提高投保人的整体健康水平,从而减少医疗费用,节约的医药支出经费用于医生的收益分配。所以,HMO计划有更多预防性医疗的服务,如为会员提供免费的年度体检,疫苗接种,女性乳房检查等。体系内会员就诊时,被要求先到指定全科医生就诊,专科医生能解决80%~90%患者就医需求,剩下10%~20%疑难杂症则转移到专科医生。
  
  传统医保可持续存在问题
  
  为什么会出现HMO、PPO(优选医疗机构)、POS(定点服务组织)、ACO(责任医疗组织)这些管理式医疗的组织?因为传统医疗保险的可持续存在问题。
  
  医疗保险第三方付费机制的形成会导致两个方面的支出风险:一是道德风险,由于供方、需方利益一致,容易造成过度提供(利用)医疗服务;二是患病风险,注重医疗而忽略对疾病的管控。特别是慢性非传染性疾病,如果不加以管控,因并发症治疗的经济风险极大。
  
  尽管我国的体制与美国的体制不同,但管理式医疗的做法对我们医保改革应有借鉴意义。随着经济社会发展和老龄化,我国疾病谱发生了巨大转变,慢性病诊疗费用已成为我国卫生费用的最主要支出项。目前,我国每年有70%的死亡人口是源自慢性病。1998年~2008年,天津市医药费用增长4倍,其中95.5%的费用花费在慢性病上,慢性病费用占比从80.28%增长到92.36%。2010年,中国卫生总费用中用于慢性病的费用高达12910.77亿元,占卫生总费用的69.98%。我国缺乏依靠基层医疗卫生机构平台有效运行的健康管理模式,医保难以从关注疾病风险的保险转为关注健康管理的健康保险,这导致了对于高血压、糖尿病等慢性病的预防和健康管理存在不足。医保门诊特病(大病)计划只进不出,缺乏有效管理的大量慢性病患者,将对我国未来医保基金产生越来越大的支付压力。
  
  事实上,近些年我们对相关理念的认识已经在发生变化。在国家“十三五”规划纲要里,全民医保是作为推进健康中国建设的8项内容之一进行表述。2016年召开的卫生与健康大会,习近平总书记提出了“要把人民健康放在优先发展的战略地位,以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点,加快推进健康中国建设”。另外,建立长期护理保险、生育保险和医保整合、医保纳入康复项目,以及医保为家庭医生签约服务付费、部分地区开始探索购买健康管理服务等,都说明我国的医疗保障制度其实已经开始逐步突破了“医疗保险”的界限。当然,并非医疗保障制度要考虑所有的健康决定因素,即使发展到了“健康保障”阶段,由于筹资水平的约束,也不是所有健康服务都覆盖,仍然应遵循卫生经济学的原则,纳入成本效果(效益)好的服务项目。
  
  从医保到健保的转型路线图
  
  要实现从保障医疗到保障健康的转型,首先要发挥基本医疗保障制度战略购买者的地位和作用,促进人们合理的就医流向,进而调整卫生资源的合理分布与利用格局。建立基本卫生保健服务主要在基层得到解决,疑难病症通过合理的转诊制度转到上层医疗机构机制。这种机制可以逐步调整目前大医院超负荷运转基层机构闲置的状况,使有限的医疗保障基金的使用更为合理。通过建立整合型医疗卫生服务体系和健康保障体系,走一条既能满足当前人民健康保障和疾病防护需求、又能应对长远健康问题和卫生改革挑战、有利于以相对少的健康投入获得高效的健康产出的可持续发展之路。
  
  第二,我们要积极探索建立长期护理保险制度,同时加快研究应对人口老龄化带来的社会负担的医疗保障新模式。通过制定适宜的保障政策,促进参保居民改变生活方式,接受健康教育,积极主动参与健康促进活动,以及了解和掌握慢性病防治的基本知识和技能等,改变现行医疗保险制度“重医疗”和“重大病”的弊端。
  
  另外,还要逐步提高门诊补偿水平,缩小乃至抹平与住院补偿水平的差距,以激励鼓励医患双方合理选择门诊或者住院服务。试点购买慢性病管理服务,以改善高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康水平,减低并发症发生概率,从而减少相应的医保基金支出。
  
  (作者单位:国家卫生计生委卫生发展研究中心) 

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