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编制改革应坚定而谨慎前行(2016.10-2)

2016-11-22 10:03:33 | 来源:中国卫生 | 分享
  
  
  文/胡 薇
  
  尽管在政策方向和实践探索中,编制改革早已不是新鲜话题,但对它的争论却从未停止。新一轮医改以来,许多地区都在探索对公立医院人事制度进行改革,作为医改的排头兵,广东省深圳市更是率先提出在新建医院全面取消编制,并已在香港大学深圳医院、南方医科大学深圳医院等新建市属医院试点全员聘用、岗位管理。人社部发布消息称,将研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法,又一次将编制改革推向风口浪尖。
  
  大势所趋,却非“一去了之”
  
  广义的编制,指的是各种机构设置及其人员数量的定额、结构和领导职数配置。狭义的编制,也称人员编制,是指机关编制管理机关核定的机关、事业单位的人员数额和领导职数。编制改革,指的是改革传统依靠编制对部门、机关和单位进行权限划分、职能确定、机构设置和人员配备的管理方式,代之以更加科学化、规范化和专业化的管理模式,实现从身份管理向岗位管理,从行政管理向法制管理,从行政依附关系向平等人事主体关系的转变。编制改革不仅是对人员的去编制化,还涉及事业单位权限划分、职能确定等更为复杂和细致的工作。因此,并不存在“一去了之”的编制改革。
  
  编制改革是事业单位改革的核心,也是必经之路,但编制改革不仅涉及到事业单位,也涉及国家机关,甚至是导源于政府机构改革。党的十五大报告明确提出要“深化人事制度改革,引入竞争激励机制,完善公务员制度”,党的十八大、十八届三中全会更是对优化政府组织结构、全面正确履行政府职能做出明确说明,李克强总理在许多场合也强调了“财政供养人员只减不增”的原则。上世纪90年代以来,科技、文化、体育等重要社会事业领域的体制改革陆续展开,事业单位转制早已不是新鲜事。最近两年,有关社会团体、行业协会商会与行政机关脱钩的规定更是被严力执行。所以,编制改革是一种管理方式的变革,它涉及社会各个领域,是政府职能转变的重要内容,并不存在只改公立医院,不改其他部门,只改事业单位,不改政府机关的问题。
  
  事业单位改革是全面深化改革的重要内容,也是转变政府职能、改革政府传统管理体制的重要一环。中国的事业单位是计划经济体制下的产物,基于全民所有制的制度安排,这种制度安排从一开始就排除了私人及其他社会机构兴办“社会事业”的可能。但是随着市场经济的深入发展和改革的不断深入,这种制度安排不仅逐渐失去了其存在的基础条件,也渐渐不能适应社会发展的需要。自1996年以来,中央已多次明确指出了事业单位改革的方向和重点,改革已处于凝聚共识、不断细化和谨慎前行的阶段。不管改革如何艰难,那种计划经济体制下的“全能型”政府终将一去不复返,政社分开、政事分开和管办分离将成为现代政府治理的重要特征。认识到这一点,是我们从宏观战略层面理解编制改革和公立医院改革的重要前提。
  
  编制改革是社会服务改革的重要要求,也是实现产业结构转型、提升人力资本价值的重要一环。医疗服务也存在市场,这一市场很大程度是由第三方付费来约束的准市场或社会市场,它的运作应以竞争为主要手段,以此实现福利资源更加公平合理地分配、利用效率更为显著地提高和对公众需求更为准确地回应。现代福利的供给方式应更具弹性与灵活性,而不是僵化的、垄断的,只有打破国家管制,实现医务人员的自由流动和医院的自主运营,才能最大化医务人才的技术价值、满足群众不断增长且日益多元化的医疗服务需求、提升现代医疗服务的效率,实现经济效率与社会效益的统一。
  
  但是毋庸讳言,事业单位改革远比国企改革更加艰难和复杂,编制改革更是牵一发而动全身,涉及数千万人的切身利益。而公立医院的编制改革更是涉及医务人员的稳定性、医疗服务的公益性等复杂命题,难度之大可想而知。但难度大,并不能成为改革止步的理由,我们需要做的是对改革步骤和措施进行更加细致和审慎地设计。
  
  根本目的:“放权”与“搞活”
  
  公立医院编制改革的根本目的是“放权”与“搞活”,即赋予医院自主运营权和实现医务人力资本价值的最大化。编制改革的目的不是增加院长的权力,而是实现医院的用人自主权;不是提高医务人员的收入,而是使其收入符合市场规律;不是帮助民营医院高薪吸纳医务人员,而是推动建立更加公平的医疗服务市场;不是使医务人员失去福利保障,而是使其真正成为专业技术的所有者。
  
  编制改革的关键是建立多方约束、激励竞争和权益保护机制。编制改革应致力既要下放权力,又要规范权力。多方约束机制指的是一套保障公立医院提高工作效率、提升工作质量、履行公共职能的制约机制。要建立一套针对院长的绩效考核机制和问责机制,针对医务人员的绩效考核与职业行为规范机制,针对医院的绩效与公共职能履行的管理机制;激励竞争机制指的是针对医务人员的技术水平、岗位职责、劳动付出和医院工作绩效而建立的补偿、奖励和发展机制。激励竞争的手段可以是财产性的也可以是非财产型的,如文化吸引和技术环境等;权益保护机制指的是保障医务人员能够合法执业、合理医疗、稳定就业和公平发展的利益保护机制。人事争议的处理、医患关系的调整和人才发展等都应在权益保护机制的范围内。
  
  编制改革的过程是多方利益相关者的复杂博弈,是治理而不是威权的过程。改革进入深水区意味着最优的改革阶段已经过去,改革每前进一步都将是一次利益的深入调整。在编制改革中,不同类型的医院、医务人员和政府部门都有不同的改革诉求,调查显示,基层医疗卫生机构、年轻医务人员、非技术人员等对编制改革的顾虑较多,而编制内和高技术级别的医务人员则比较支持。政策的复杂性和高度关联性需要改革各方最大限度地参与到政策讨论和制定中,以保证政策不出现目标偏离和意外风险,自上而下的、政府单方面的威权已无法保证改革的稳定性。
  
  编制改革的推进应首先从剥离编制所附着的利益入手。半个世纪以来,编制已成为政府和单位惯以依赖的管理手段,也成为从业人员早已习惯的生态环境,它所附着的稳定、行政级别、福利待遇、国家庇护等成为吸引人才、稳定人才甚至是控制人才的重要手段,也是政府管理社会事业最为简单的办法。改革编制,应首先使“编制”失去吸引力。如改革传统以人定费的财政拨款方式,代之以以事定费的财政补偿办法或购买服务;割断编制与各类社会保障如养老、医疗、住房和户籍等之间的关系,这方面改革我们已经做得差不多了;取消行政级别,建立现代法人治理结构,院长与重要管理者通过法人治理模式产生等。
  
  编制改革的风险
  
  编制改革不是“去掉”编制这么简单,它需要外围政策和内部细化政策的支撑,还需要政府以坚定的决心削权去利,用减权限权和监管改革,来换取医疗市场活力和社会创造力的释放。从目前来看,编制改革最大的风险来自于传统管理模式已去而新的管理模式尚未建立的过渡风险,这些风险有可能反噬改革成果,挫伤改革相关者的积极性。
  
  改革不彻底而导致的权利不公。编制改革应整体推进,同类同步改革,分类分别施策。避免出现改革的双轨制或多轨制,出现只改普通职工不改行政干部,只改医院或部分医院,只改增量不改存量,只关注技术人员不理会非技术人员,只改薪酬体系不改行政级别的情况。
  
  改革不同步而导致的孤岛效应。改革必然从试点开始,扩面也往往从局部展开,改革常常是分步的,但如果迟滞性过强,改革的示范效应就会减弱,甚至成为“标本”或“样板”。如果不能实现一定范围内医疗服务市场的要素自由流动、主体自主竞争,医务人员的薪酬就不可能符合市场规律,医院的效率也不可能获得整体提高,就会出现以财政投入硬保试点孤立运作的局面。
  
  改革不配套而导致的医疗失序。编制改革是政府对医院管理方式的改革,它需要一套互为补充的约束、激励和保护机制的支撑,机制不全,政府对医院、医务人员和整个医疗市场的管理则会失序。业界普遍关注的医疗费用短期飙升、年轻医生培训断档、基本医疗服务公益性削弱等情况的确可能产生,但在政府保障底线、行业监管到位、管理措施健全的情况下,是可以避免的。
  
  (作者系国家行政学院社会和文化教研部副教授)
  
  编辑 姜天一

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