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医养结合还有几个问号(2016.08-1)

2016-09-27 09:47:02 来源:中国卫生
  
  
  文/胡 薇
  
  《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》出台以来,医养结合受到了社会各界的普遍关注,各地有关医养结合的试点与探索不断涌现,中央对医养结合的发展方向更是空前重视。但是,有关医养结合的工作推进却并未让人看到实质性的突破,医养结合的政策、体制和机制没有重大变化,医养结合似乎依然在原有既定的轨道上运转。
  
  医养结合或医养融合,指的是医疗资源与养老资源的功能互补与资源共享,是优势互补而不是简单叠加。在实践中,它通常表现为医疗资源向养老机构、社区和家庭的辐射或延伸。在医养结合中,“养”是基础,而“医”是保障,尽管医养结合对老年医疗状况的改善大有裨益,但核心目标应是健康养老。今年5月,中央政治局在第三十二次集体学习中提出建立“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”,首次将医养结合列为养老服务体系的重要内容。在笔者看来,居家、社区和机构应当是养老服务体系的“骨架”,而医养相结合则是其联结肌。顺利推进医养结合的第一步是明确医养结合的实践内涵,理清“服务谁”“谁服务”“服务什么”与“谁来付费”等问题,以便精准定位。
  
  “服务谁”是服务供给的对象定位。医养结合服务是定位于普通百姓还是高端人群、失能老人还是自理老人、养老机构还是社区或家庭,决定了医养结合服务的资源配置方式、配置水平和收费价格。医养结合政策应该对养老服务市场有一个整体评估,根据供需情况合理配置公共资源、引导社会资源。
  
  “谁服务”是服务供给的主体定位。医养结合供给方既可以是公办机构、民营机构,也可以是混合所有制机构,既可以是企业也可以是非营利组织,既可以是大型高端机构也可以是小型中低端机构,但不同的机构类型,其政策支持、服务要求和监管标准应具有相应差别。
  
  “服务什么”是服务供给的内容定位。医养结合服务应与一般的医疗服务和养老服务具有实质性的差别。与一般的医疗服务相比,它的目标不是治疗,而是护理康复、慢病管理和突发疾病应急;与一般养老服务相比,它的护理水平更高,带有医疗护理的性质。医养结合机构应拥有不同于一般养老护理机构的建筑标准、服务标准和评估标准。
  
  “谁来付费”指的是服务供给的资金来源。医养结合中的护理费、床位费和医疗费用是由老人自付、政府补贴还是医保保障,涉及医养结合最终能否将老人的需要转化为有效的市场需求,也涉及政府对医养结合的管理方式。现有的医疗保险政策只可以保障老人的医疗费用能够报销,但护理费和床位费却不能涵盖。政府需明确职责范围,对老年人进行差异性的补贴政策、对机构实行差异性的支持政策,同时探索建立长期护理保险制度。
  
  明确服务谁,应以综合评估为基础,对老年人进行分级分类服务。综合评估的目的是避免资源浪费、实现有的放矢,使真正有需要的老人可以享受到高质量的服务。评估内容主要涉及老年人的综合健康评估、日常生活能力评估和社会支持评估等3个方面。目前,我国有《老年人能力评估》的国家标准,同时许多地方还在探索地方标准,如上海市的《老年照护等级评估要求》等。
  
  明确服务内容,应根据老年人的需要将服务进行细化分类,不同类型的服务应采取各不相同的服务方式和服务主体。简单地说,可以根据专业性程度和服务难度将医养结合服务划分为4层:
  
  第一层是针对普通老年人的服务,目标是提高老人在医疗服务上的可及性、便捷性,如针对老年人常见病、多发病、慢性病的服务。这类服务并不是连续性需求,可通过医疗机构辐射社区、家庭和养老机构来实现。
  
  第二层是针对失能与半失能老人的医疗护理服务,目标是提高老年人的护理水平并预防疾病。这类服务是连续性的,但对医疗的要求并不高,对护理的要求比较高,可以通过养老机构内设或就近配置医疗资源,或医疗机构内设养老床位来实现。
  
  第三层是针对重症老人或大病康复期老人的医疗康复服务,目标是医疗康复护理。这类服务是连续性的,对医疗和护理的要求都比较高,需要养老机构同期配置较高水平的医疗机构,或较高水平医疗机构内设护理床位,服务的价格也相应较高。
  
  第四层是临终关怀或舒缓治疗,目标是高质量离世。这类服务对医疗水平要求并不太高,但对护理要求较高,治疗更多是减轻痛苦。这类服务机构应具有特殊的环境和服务要求,并不属于基本公共卫生服务需求,可以具有较高的市场定位。
  
  明确服务主体,应从分析当前医疗养老资源配置情况入手,重点调动闲置或未被充分利用的资源。从纵向上来讲,主要指的是基层医疗卫生机构,从横向上来讲,主要指的是社会力量,如民营医院或民营养老机构。政府办养老机构可以作为示范项目,大型公办综合医院可以通过签订协议、开设绿色通道、允许医师多点执业等方式推动医养结合,不宜再直接举办养老护理机构。
  
  明确付费方,应大力推进医保制度改革。主要涉及3个方面内容:一是通过提高医保制度统筹层次或签订城市协议的方式,为异地报销开辟快车道;二是支持医养结合机构获得医保定点资格;三是建立长期护理保险,在不增加投保人负担的情况下,有效应对老龄化。
  
  此外,推进医养结合还应避免过度市场化。医养结合虽应遵循养老服务的市场规律,却需警惕过度的市场化。从目前来看,市场投资的热点多为大型、高端、综合类的投资项目,尤其以养老地产或CCRC社区为代表。该类项目确实具有较好的市场前景,但仅仅是医养结合的一部分。中国大多老人收入水平不高,相当多的人无法负担高端机构的收费。顺应市场规律,应重点培育一些小型的、专业的甚至是连锁型的服务机构,以较小的投入、较低的成本实现更普遍的医养结合。尤其需要警惕的是,尽管医养结合的产业被寄予厚望,但却不应被视为单纯刺激经济的工具,否则将损害社会公平。
  
  (作者系国家行政学院副教授)
  
  编辑 姜天一

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