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医疗服务应走治理之路(2016.08-2)

2016-09-27 09:46:27 来源:中国卫生
  
  
  文/杨燕绥 关 翎
  
  党的十八届四中全会报告,鲜有“领导”与“管理”的提法,多见“公共治理”和“社会治理”,这是转变治国文化的信号。中国要走治理之路,可以从改善医患关系做起,回归“医疗非交易、药品非商品、医生是薪酬的标杆”的医疗文化,按照医疗服务过程的每个环节检讨相关政策的利益导向,建立合理补偿利益相关人的综合治理机制,实现医患共赢。
  
  治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的过程。医疗服务治理即指医、患、保合作与共赢的过程,也称为“三医联动”。 医疗保险是基本医疗服务的买方,其支付方式和控费措施直接影响医疗行为和成本,是构建医疗服务综合治理机制的引擎。德国医疗保险、美国老遗残医疗保险、台湾地区全民健康保险等案例,均证明了医疗保险的治理责任。
  
  “4+1”社会契约治理机制可用于医疗服务治理。
  
  按照医疗服务发生的时间顺序,可以将利益相关人分为如下4个组及其4大类合同:
  
  一是家庭医生与客户之间的首诊合同。家庭医生可以是一个提供全科服务的团队(或者称诊所)。在摒弃收支两条线的政策之后,他们的服务可以从3个资源获得补偿,包括政府购买服务的公共卫生和计划生育人头费、医疗保险基金支付的慢病管理项目费、明码标价的个人服务客户付费。基于首诊合同,家庭医生收入稳定且丰厚,此外还有朋友式甚至家庭成员式的客户关系,是稳定家庭医生队伍的重要条件。
  
  二是各类医疗机构的医疗服务合同。目前,就诊者与综合医院之间的医疗服务合同发生在转诊和门诊中,这是一种将个人健康甚至生命向医生发出的授信合同,以格式化文件和口头意识表示存在,以病例首页信息为主,病例属于合同附件。公立医院应当回归公益性(公助型非营利的社会企业)以提供基本医疗服务为主,自费高消费服务为辅,不能挤占高消费医疗服务和健康管理的市场;私营医院(股份型微利的商业企业)以提供基本医疗服务为辅,自费高消费服务为主,通过商业健康保险提高有效需求的购买力,促进中国大健康产业发展。
  
  三是医用药物的供给合同。医用药物占医疗费用的50%以上,药物疗效评估、医保支付目录修订、利益相关人参与的协议定价机制和药物采购等一系列活动均需要依法制定合同,并全面履行合同,以确保使用者的安全。
  
  四是医保与医疗机构之间的定点服务和支付协议。首先,社会医疗保险是基本医疗服务的买方主体,由此形成医保协议机构和医保医师信用档案。具有构建医疗服务治理机制的引擎作用。2012年以来,医疗保险已经基于智能审核系统走进医疗机构和医生工作站,将事后监督转为事前指导,建立了抑制医患道德风险的治理机制。自2015年全国50%的医疗保险统筹基金引入智能审核系统,部分地区开始基于医疗服务大数据探讨病种付费和预付制,探讨医保基金向基层医疗服务倾斜的效果,探索购买私营医疗机构服务的规制,参与医用药物的协议定价机制。总之,2015年以后,中国医疗保险进入深入发展阶段,从管基金到建机制,从医院门外到门内,从简单控费到合理控费。部分地区构建了综合治理机制,出现服务增加和基金结余的好势头。此外,商业健康保险也是具有社会互济性的医疗服务买方主体,其主要服务对象应当是中高消费者,为客户提供优质服务,拉动中国大健康产业发展。
  
  最后的“1”是社会参与和社会评价。(1)社会资本进入基本医疗服务有如下3个渠道:一是创造条件进入社会医疗保险协议医疗机构的目录,直接提供基本医疗服务,包括股份医院和私营医疗机构。但是,一般情况下,基本医疗服务只能占私营医疗机构收入的20%~30%,获得微利综合效益;股份医院和私营医疗机构的大部分收入应当来自自费型高消费的医疗服务、健康管理和医养服务,由商业健康保险和个人买单。二是与政府合作共同建设公助型社会医院,获得微利。三是参与基本医疗的管理与服务,如医疗保险智能、第三方服务、药品监管等。(2)社会评价包括消费者点评、媒体评说、专业机构评估和行业协会评估等。以药物疗效和成本效益的评估报告,是药物定价和进入目录的必要环节。
  
  (作者单位:清华大学医院管理研究院)     
  
  编辑 王朝君

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