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突破异地就医管理瓶颈(2016.07-2)

2016-08-03 15:06:34 来源:中国卫生
  
  
  文/赵 斌 朱明君 刘 芳
  
  根据人社部、财政部、国家卫生计生委联合文件,2015年我国基本实现地市级和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算,2016年将全面实施跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
  
  当前,医保经办机构提供的异地就医管理服务主要包括地市、省和跨省3个层面。地市层面以地市级统筹为主要方式,从根源上解决市内跨县区异地就医问题;极少部分尚未实现地市统筹的地区仍采取市内联网异地领卡结算、代为报销结算、市内专网联网结算等多种方式。省内异地就医则主要以省内异地就医结算平台方式为主,结合点对点延伸定点医疗机构等多种方式。省内结算平台是在全省目录管理和编码统一情况下建立的实现不同统筹地区资金和信息互联互通的结算平台。简言之,即采取参保地政策、就医地管理、就医地(经办机构或医疗机构)先垫付后清算,实现了省内异地就医实时结算。具体管理上,采取即时结算;参保地待遇政策以防止攀比和医保移民;就医地管理和结算,方便管理医疗机构;异地就医医疗机构准入管理,相应服务纳入协议管理,强化协议管理;沿用异地就医申报制。信息主要依托金保工程或异地就医专网建立信息交换平台,并与城域网相结合、依托改进后的硬件实现数据互联;资金执行就医地结算、经办机构间互相清算的方式,部分省份建立了周转金。
  
  目前的问题是:一、各级经办机构异地就医经办不足问题凸显;二、顺畅异地就医服务导致异地就医人群和业务量快速上升,费用增长快,基金压力大;三、省内异地就医联网结算报销比例低于市(州)手工报销比例;四、缺乏异地就医财务安排,周转金缺乏、清算不及时、拖欠费用情况严重,就医地基金或医疗机构垫资压力大;五、大病保险等补充医疗保险的异地就医直接结算方式有待探索;第六,跨省异地就医工作推进缓慢;七是异地就医监管协作协调机制,监管难、成本高、效果差。
  
  当前异地就医管理服务面临的绝大多数问题是技术问题,增加投入后,解决难度不高。但仍有3个关键点需要特别关注,分别是:异地就医经办服务能力不足问题;异地就医诊疗行为监管难问题;顺畅异地就医管理服务与有序就医秩序之间的矛盾问题。
  
  随着全民医保的实现,经办机构本地业务量和复杂程度不断上升的同时,异地就医经办服务量也快速上升,经办能力不足的问题日益突出。在当前政府不愿增加编制的情况下,只能通过购买服务方式提高经办能力。这一语境下的购买服务既包括政府购买商业保险公司等私人机构服务,也包括参保地政府向其他地区经办机构购买的经办服务。其中,国家和省级经办机构肩负下级业务指导和协调职责,新增业务成本应由同级财政承担,具体业务可购买服务。参保地除购买参保地其他机构的服务外,还需购买其他地区经办机构服务,当然也可购买商业保险公司等私营机构服务替代。此外,还需建立相应监督考核和财务管理制度。
  
  异地就医诊疗和就诊行为监管则是当前异地就医管理服务最核心的问题。现实中,异地就医人数、人次和费用高速增长,人均和次均费用也远超过本地就医情况。同时,各地推动总额控制后医疗机构对异地就医人群更多使用政策范围外项目的情况日益严重,异地就医人群待遇补偿水平低于本地就医人群。尽管联网结算有效缓解了参保者异地就医行为失范问题,但仍难以有效监管就医地医疗机构行为。尽管文件要求就医地管理,但效果非常有限,且省内异地就医普遍好于跨省。就医地经办机构落实就医地管理会伤害本地参保者和本地医疗机构的利益,而获利者是参保地医保基金,这是就医地管理难以落实的重要原因。其根本原因还是医保经办能力不足,本地业务尚应接不暇,实在难以兼顾异地就医人群业务。同时,医保管理技术上也存在难以将异地就医人群和本地就医人群医保适用同样的总额控制等管理手段的问题。异地就医患者诊疗行为合规、合理性监管成为核心难题。可以借鉴欧盟国家的经验,区分长期和短期异地就医人群分别管理,通过变通方式实现长期异地就医人群的本地参保,作为本地参保者进行管理。但需注意的是,我国医保的“退休不缴费”政策,使职工医保有一定老年福利计划色彩,正是这种老年福利计划及相应的缴费年限制度,阻碍了长期异地就医人群居住地参保的实现。因此,借鉴国际上成熟的风险调整(平准)机制精确计算每一位长期异地就医个人的人头费,这一人头费实际上是以风险相关保费方式拨付给就医地经办机构。从理论上说,参保地依据长期异地就医人群风险情况核定并拨付的保费,就等同于未来这一人群的医保基金消耗。通过这一方式就医地经办机构可以将异地就医人群作为本地参保者进行管理,适用同样的付费方式、纳入同样的考核体系、使用同样的管理方式,形成参保地主动管理的新机制。当然,为防止医保移民,待遇仍然需要执行参保地待遇。同时,还需限制参保地医院的转外行为,形成转诊适当与否与结算资金之间的关联机制,激励参保地医疗机构合理转诊。
  
  此外,顺畅的异地就医结算和有序就医秩序之间矛盾,也是需要处理的问题。随着异地就医的日益顺畅,异地就医人数、人次快速增加,就医倾向也从邻近城市转向省会城市,省会城市转向区域性医学中心。全国异地就医平台建设也将遭遇顺畅异地就医管理服务与有序就医秩序之间的矛盾。破解这一难题,不妨区分主观、客观和异地时长分别管理。对于转外就医人员加强管理,并规定转外医院的相关责任、考核方法和违规处罚措施,形成参保地医院主动管理、适当转诊的机制;非主观异地就医,应使异地就医行为更加便捷。长期异地居住人员,则借助上述风险调整机制,实现属地管理,待遇标准仍按照参保地规定执行。只对短期异地就医人员使用异地就医结算平台联网结算。
  
  因此,建议进一步完善医疗保险异地就医管理服务机制。具体包括:一是分类管理,按异地就医行为主观和客观、长期和短期不同确定不同经办管理办法。二是参保地政府购买经办服务,同时强化各地方政府间协调和配合,提高经办能力。三是强调通过经济激励、政府考核等方式激励异地就医管理服务形成自我优化的机制。四是结算平台与资金提前划拨结合,短期异地就医人群实时结算;长期异地就医人群,探索通过资金提前划拨实现真正的就医地管理。五是先实现住院费用和信息互联互通,逐步向门诊慢病扩展,个人账户探索简化服务方式。六是参保地待遇,防止医保移民并保证公平。
  
  (作者单位:人力资源和社会保障部社会保障研究所;中国医学科学院阜外医院;中国人民大学公共管理学院)
  
  编辑 荆伟龙

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