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推进医保异地结算 稳字当先(2016.05-1)

2016-06-30 10:08:20 来源:
  
 
  文/毛正中
 
  实施医保异地结算,不仅是一种技术实现手段,重要的是在提升医疗服务可及性和医疗保障制度效率两方面发挥极其重要作用。由于中国人口众多、各地差异大,医疗保障体系内条块分割,使得实现异地结算面临诸多困难。
 
  谨慎定点 逐步推开
 
  我国各地因经济发展水平差异等因素,使医疗保险筹资水平、服务覆盖范围、补偿水平等方面存在明显差异,故各地的医疗保险方案有所不同。若医疗保险基金按县级统筹来进行计算,则每一种医疗保险制度都可能有2800多个不同的医疗保险方案;若按地市统筹,也会有300多个不同的医疗保险方案。同时,全国共有约2.5万多家不同级别的医院,保障制度类型有城镇职工社会医疗保险,城乡居民基本医疗保险以及大病保险和医疗救助等。医疗保险在跨省或异地结算时,可以由原居住地医疗保险机构与异地的医疗机构直接进行结算,也可以由原居住地医疗保险机构与异地的医疗保险机构进行结算。按上述不同医疗保险方案和不同医院之间进行结算,不管采取哪种形式,每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作,这对医疗机构和医保机构的管理能力是极大的挑战。由于不同医院院内管理的HIS系统常常各不相同,这也使异地医院实现直接结算增加了技术上的难度。应对办法是谨慎选取异地定点医院后逐步推开;避免“全面开花”的折腾风险。即首先在流动人口相对比较集中的一些地方,恰当选择若干医院作为定点医院,开展异地结算业务;取得经验,然后逐步全面推开。
 
  打破屏障 整合信息
 
  异地结算涉及基金的流动。必要的前提条件是有顶层设计,清晰规范各方的权利和责任,以保证资金能够规范流动,并充分激励受益人原居住地的医疗保险机构以及异地的医疗保险机构和医院,让他们有足够的积极性规矩实施这项政策。例如,要设计严格的制度,确保受益人原居住地的医疗保险机构能够充分信任异地医疗保险机构或医院,实施有效的监管以防止骗保等行为。否则,各方必然会发生各种摩擦,增加管理成本。尤其是当前医疗保险制度是由不同的部门管理时,部门规章制度存在差异甚至利益冲突,尤其要注意避免这种问题的发生。
 
  异地结算能否有效运行,很大程度上取决于信息的整合及分享,如何打破信息屏障也是顶层设计需要解答的问题。例如,当医疗费用较高时,可能还需要由管理大病保险的商业保险机构来补偿。这时,不可避免地要面对“基本医疗保险的信息如何与商业保险机构信息整合及分享”的问题。这不能不说也是一项挑战。这种顶层的制度设计,需要谨慎地经过先行试点、总结经验、严格评估的过程,过于着急恐怕是交不了卷的。
 
  制度衔接 信息链接
 
  医疗保险异地结算是一个大的工程,目的就是要实现不同地方就医诊疗费用的及时结算支付。所谓“医疗保险异地结算”,应该理解为“完成各项保障制度对所有费用的结算”;这个结算系统应为不同保障制度的有效衔接提供支撑。医疗救助制度覆盖的贫困者或低收入者多在异地务工谋生,一旦发生医疗需要,他们只能靠基本医保、大病保险和医疗救助的多重保障,才能获得必要的医疗服务。这就要求医保异地结算一定要实现各种医疗保障制度的衔接,才能实现对贫困人群或低收入人群的健康保护。这也是“精准卫生扶贫”的题中之义。例如,我国的医疗救助制度中,有一项“医疗应急救助”制度。据调查,需要给予医疗应急救助的个案,大多发生在异地。而要获得应急救助的条件之一,是在其他所有各类医保完成补偿之后,仍无力支付。很显然,这就要求医保异地结算系统把基本医疗保险、大病保险和医疗救助的信息链接起来,只有这样,才能及时判断是否有资格获得应急救助。所以,在建立异地结算系统时,要考虑到适应保障制度整合的前景,把必要的信息全部纳入其中,避免以后不必要的重复建设。
 
  医保费用的异地结算系统,可以把整个医疗保障系统中各项制度的信息整合起来,不仅使参保人群立即受益,并且还一定会对推动我国医疗保障制度的全面整合发挥积极的作用;但是,考虑到它的复杂性,采取稳扎稳打、逐步推开的方式为宜。
 
  (作者单位:四川大学华西公共卫生学院)

           编辑  荆伟龙

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