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医保基金“可持续”的三条途径(2016.03-1)

2016-04-11 10:03:20 来源:中国卫生
  
 
  文/朱铭来 谢明明
 
  随着医保全覆盖和保障水平的提升,医疗需求释放明显,医疗费用水平逐步提高,这导致医保基金压力越来越大。以职工医保为例,2014年职工医保统筹基金累计结存可支付月数小于3个月的统筹地区有105个,185个统筹地区当年统筹基金收不抵支。未来随着我国人口老龄化程度加剧、医疗费用水平逐年增长,医保基金压力会继续增大。在新常态背景下,社保部门应进一步强化基金的精细化管理,建立基金风险评估机制,建立稳定的医保筹资机制,同时控制医疗费用的不合理增长,以确保基金的可持续性。
 
  “开源”与“节流”并行
 
  十八届五中全会《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提到“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制,研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。2009年~2014年,职工医保统筹基金累计结存可支付月数整体处于下降趋势,截至2014年年底,涉及9个省的42个地区出现统筹基金累计结余赤字情况。
 
  职工退休人员医保缴费是减轻医保基金压力的途径之一。老龄化一方面使医疗费用上升,另一方面使缴纳医保在职职工与退休人员比例不断下降,造成医保基金压力增加。要改善职工医保基金状况,从“开源”的角度有两个方法:一是提高目前在职职工的缴费费率,这是增加基金的最直接办法,但面临“新常态”,经济增速放缓,企业出于降低成本的考虑必然减少用工需求,欠缴、断保、选择性参保现象将日益突出。而且这与2015年中央经济工作会议明确提出的“帮助企业降低成本,降低社会保险费”的大方向背道而驰,此法不可取;二是退休人员适当缴纳医保费。由于职工医保建立时间尚短,自1999年至今不过16年,退休人员的缴费年限并不长,但却终生享受医保待遇,从权利和义务对等的角度来看,退休后适当缴费是合理的制度安排。然而,由于退休人员收入水平参差不齐,政策设计应由一个过渡期,初期可使退休人员缴纳部分医保费,同时根据收入水平划分缴费标准,对于低收入者可以减免。研究实施需要一个比较长的过程,对方案进行反复论证,并对相关法律进行修订,以体现依法行政。
 
  与“开源”相比,更重要的是“节流”。正因为医院体制和药品市场改革还没有到位,以药补医、过度检查、药品价格虚高等问题仍然普遍存在,既加重了公众的就医负担,也导致医保基金被过度消耗甚至浪费。如果不从根本上抑制医疗费用的不合理增长,挤掉医疗消费中的水分,那么再多的“开源”也无济于事。“十三五”期间应进一步深化医保支付方式改革,推行临床路径管理,完善协议管理体制。需特别强调的是,2015年人社部取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查,这使更多的医药机构有机会公平参与竞争,取消“两定”以后对医药机构的管理从重准入向重监管转变,这并不意味着取消协议管理,反而对加强和完善协议管理提出了更高要求。
 
  有效整合城乡居民医保
 
  《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出了城镇居民医疗保险和新农合统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”,实现“两保合一”。
 
  在“两保合一”的过程中,统一筹资机制是必须要解决的问题,就筹资水平而言,城镇居民基本医保和新农合目前的平均筹资水平大约在410元/人,两者基本持平。从筹资结构而言,两者也大体相当,75%~80%的缴费均由各级财政补贴承担,个人征缴占比在20%左右。随着我国经济进入“新常态”,经济增长将有所放缓,靠财政支持的医保筹资模式不具有可持续性。未来应建立与当地收入相挂钩的动态筹资机制,根据收入水平的一定比例缴费。同时为了保证医疗保障的公平性和医保基金的平衡,缴费水平应和待遇水平匹配,根据待遇水平分级缴费。另外,稳定的筹资机制还要应考虑到医疗费用的逐年上涨、人口老龄化等因素,建立动态调整指标,使筹资水平与经济社会发展相一致。
 
  另外,“两保合一”需统一保障范围,为此应做好基金预算。在整合之前,新农合的医疗服务项目比城镇居民基本医保的范围要少,新农合的保障水平也略低于城镇居民基本医保,如果实现整合,根据福利刚性原则,整合后新农合待遇水平将会有所提高,同时异地就医即时结算将导致更多患者选择大医院就医,给医保基金带来冲击,需要对医保基金提前做好预算准备。
 
  第三,解决好统筹层次上升带来的筹资与保障平衡问题。实现筹资与保障之间平衡的办法有“统筹统支”与“调剂金”。“统筹统支”指在统筹市级地区,各个下辖县级地区统一缴费标准和待遇标准,这可能加大经济欠发达地区的缴费负担,同时导致落后地区的参保人更多去经济发达地区就医,容易导致道德风险。“调剂金”即坚持以经济发展水平确定各下辖县级地区的筹资水平,采取调剂金的方式更有利于基金的管理,同时形成对医疗资源节约使用的激励机制,在目前各地经济水平差距仍然较大的情形下更具合理性。
 
  做好基本医保与商业健康保险的衔接
 
  “政府主导”的边界不是无限的。我国的历史数据显示,就是在医疗资源有限、价格严格管制的计划经济时期,医疗费用的增长速度也远高于国家财政收入的增长速度。发达国家的经验也表明,单纯依靠政府财政投入来负担医疗费用增长是难以为继的。这充分表明,基本医疗保障的“基本”二字的特性任何时候都不容忽视,商业健康保险在我国医疗保障体系构建中不可或缺。鼓励发展商业健康保险,是进一步优化我国卫生总费用筹资结构,实现医疗保障体系科学、高效和可持续发展的必要手段。
 
  商业健康保险作为我国多层次医疗保障体系的一部分,应发挥自身优势,提供和基本医保相互衔接的商业健康保险产品,满足人们多样性的医疗保障需求,与基本医保形成制度合力。但商业健康保险并不是基本医保的简单补充,商业健康保险应在医疗费用补偿基础上延伸到健康管理服务,通过健康咨询和促进预防等措施降低发病率,这不但有利于健康保险发展,同时可以减轻基本医保的压力。为鼓励商业健康险的发展,政府应考虑进一步明晰基本医疗保险的边界,在基本医疗保险以外的保障项目,应当充分发挥市场机制作用,鼓励通过灵活多样的商业健康保险予以解决。
 
  (作者单位:南开大学卫生经济与医疗保障研究中心)
 
  编辑 姜天一

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