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对公立医院PPP有认识误区(2016.03-3)

2016-04-11 09:59:56 来源:
  
 
  文/高解春
 
  党的十八届三中全会的《关于全面深化改革若干重大问题决定》,以市场在资源配置中起决定作用为改革理论亮点,明确鼓励社会办医疗机构,优先支持举办非营利性医疗机构,社会资本可直接投向资源稀缺及多元需求服务领域,多种形式参与公立医院改制。国家卫生计生委已将国企医院改制试点等体制改革纳入医改重点工作,并将公立、民办、混合制营造多元化、多层次医疗服务格局、公立医院多种形式改制、医师多点执业、政府和医保向多种办医主体购买基本医疗服务,作为新一轮公立医院体制改革的主要内容。
 
  然而,在公立医院改制的具体模式上,尤其公立医院公私合作(PPP)模式的应用问题上,争议颇大。有人认为其PPP难以保证公益性、助长趋利性;甚至有人把其上纲上线到“违宪”高度予以否定。笔者认为,其中有不少对公益性、PPP理念的认识误区。应该从公立医院改制的必要性、PPP的理念和政策要点进行认真梳理,才能对其模式选择和应用前景进行正确判断。
 
  改革为何借鉴PPP模式
 
  多元化办医、公立医院改制一直是医改的重要课题。我国长期以来的公立医院一统天下的单一办医体制,尽管曾经具有政府主导性强、公共卫生职责落实相对容易等优点,但其体制缺陷导致行政性治理模式、人事制度陈旧、组织结构臃肿、机制突破艰难、所有权管理权界定不清等弊端,效率低下、服务质量不尽如人意成为普遍现象,体制改革势在必然。
 
  应当承认,作为一个发展中大国,各地卫生资源配置和政府财力差异甚大,公立医院改制面对的实际情况和需求有很大不同:某些地区公立医院,政府财力无法满足公立医院的基础建设和基本医疗服务体系的运营维护;某些地区公立医院,政府在完成基本建设和配置后,后续发展资金困难;也有一些地区公立医院硬件尚可,但管理和技术水平较低;更有一些社会资金举办的高端医疗和营利性医院,由于技术人才云集公立医院而渴求合作合资……
 
  PPP模式是上世纪90年代开始,世界众多国家应用公私合作模式,针对公立医院资源配置、管理机制、运营机制上的上述问题,应用服务外包、运营管理、租赁承包、建设转让经营、合资新建、股份制等多种PPP模式,在澳大利亚、瑞典、巴西、英国等国家创造了许多成功案例。
 
  对PPP模式的认识误区
 
  对于公立医院PPP模式的质疑,主要是认为私人资本进入公立医院,一定会导致公立医院公益性不能保证;同时对政府和公立医院资本进入营利性医院,认为与政府投资公益事业的宗旨相悖……,实际上,这里不乏对医院公益性、社会资本参与公益事业、PPP模式的认识误区。
 
  在现代社会中,医院、文化、教育等事业的组织属性,都有明显的公益性质,即使民办教育、民营医院、营利性医院,公益性都是其必然的组织属性。社会和政府不能以“原罪论”的有色眼镜,认定民营医院就必然是趋利和不公益的。国外许多社会资本以PPP模式办医办学,在坚持公益性方面十分成功。反之,缺乏监督和不能保证公益的体制下,政府举办的公立医院的趋利行为不同样比比皆是吗?那种认为公益必须公办、公立医院改制必须全进全退、民营医院不可能坚持公益性的偏见,正是长期以来对社会资本参与公立医院改制的“玻璃门”“弹簧门”的原因所在。
 
  医院的公益性,是指医院不把利润最大化当做主要目标,以人民健康和社会效益为主要追求目标。但这并非意味着公益性的医院只能政府举办、全额拨款、收支两条线,不能运用市场机制进行补偿和不能有经济效益的要求。按照公共经济学的理论,医院提供的是公共利益,按照谁投资谁收益的原则,医院的投入应该是公共筹资或融资,既除了政府拨款外,医疗保障体系、商业保险支付都是医院的经济来源,同时,为了保证公共利益,政府往往对医疗价格、服务提供模式进行管制。而医院,包括公立医院、民营医院、股份制医院,仍然必须利用市场机制,以最低成本获得最大的社会效益。国内外许多民营非营利性医院,均在保证公益需求的同时,应用政府购买服务、市场补偿等经济手段达到良性发展,其不影响医院的公益性属性,而且是医院科学有效管理、可持续发展的必然。
 
  PPP模式的相关法律政策和监管
 
  我国目前多元化多层次医疗服务体系建设,民营营利性和非营利性医院的发展,PPP模式的开展,亟待卫生法律法规体系的完善。我国至今尚未颁布卫生基本法,基本医疗的法律地位、民营非营利医院的进入和退出机制、营利性医院的公益性保证、公立医院以无形资产和技术人才入股营利性医院的法律依据、私人资金、管理团队和公立医院技术人才在PPP模式中的权益维护和规范制约等,都需要以法律法规形式给予明确。
 
  PPP模式下的公私合作和医院行为规范更需要相关政策激励约束和有效监管。如委托管理、服务协议前后国有资产核准和评估;委托管理、设备和服务租赁的资产风险责任和收益分配原则;建设——委托管理——转让、合资建设——委托管理模式的产权归属与转让定价、委托管理年限限制;公立医院和社会资本混合所有制的产权界定、管理模式、权益分配等,都应该有相应政策引导和激励。更需要政府卫生行政和社会公共治理机构严格监管。
 
  笔者认为,在PPP模式选择上,一定要根据区域卫生规划和多元化多层次医疗服务建设要求,依据当地实际情况,慎重而科学地决定是否采用PPP及其模式选择:对那些资产和资金充足,为了引进私人技术、医院管理团队或管理机制,可以采用委托管理、服务协议、设备和房屋出租等方式,建立多元化、公私合作的医院管理模式;那些区域基本医疗服务体系尚有资金缺口,为了解决融资问题,可以采用建设——委托管理——转让、合资新建——委托管理等模式,由社会资本全资或部分资金建设新的公立医院,并委托管理若干年后,产权归政府所有;那些已有公立医院因资金不足、管理不妥等原因导致后续发展困难的,也可通过部分股权转让,混合所有制等模式实行公私双方以资产为纽带的合作;而社会资本投资建造的高端和营利性医院,如需公立医院技术和管理支持,应该以公立医院的无形资产和技术人才入股,实行股份制和受益权分配合作模式,而公立医院以资金投资营利性医院应该十分慎重。
 
  总之,PPP模式是促进多元化和多层次医疗服务体系建设的方法之一,不能以坚持公益性为理由简单排斥社会资本参与公立医院改制,不能只以办医主体的身份和属性来判断医院的公益方向和医疗行为。对所有医院,包括公立医院和民营医院、股份制医院,建立科学合理的支付、补偿、激励和约束机制,政府和社会进行有效的监督和规范,可以达到坚持公益、良性发展的理想目的。
 
  (作者系复旦大学医院管理研究所所长)
 
  编辑 王朝君

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