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公立医院改革还没有真正破题(2016.01-1)

2016-02-14 15:20:10 来源:中国卫生
 
  文/李 玲
 
  在新一轮医改中,我国实现了基本医保全覆盖,基层医疗改革取得不少的突破,并且摸索出中国特色的改革方法论和路线图,对医疗卫生领域乃至整个国家的改革都带来了深远影响。但作为医改最大的难点,公立医院改革还没有真正破题。
 
  多年来的医改,最大的变化就是各级政府财政对医疗卫生投入大幅度提高。1978年医药卫生领域各级财政投入是100亿元,2003年为800亿元,而医改后的2014年卫生投入猛增至1万亿元,增长幅度惊人。自2009年至今,中央和地方各级政府已累计投入医药卫生事业近4万亿元。这样的巨额投入带来什么变化?
 
  从患者角度看,随着政府卫生投入的不断增加,个人医药费用支出的比例有所降低,但是个人负担的绝对金额却在不断增加:1990年城市居民医疗消费只占总消费2%,到了2015年已增至6%,而农村则从3%增加到9%。从公立医院角度看,在过去5年里,卫生总费用以远高于GDP增长的速度翻了一番,综合医院总收入在快速上升。尽管政府在逐年加大投入,但是医院收入过快增长使财政补助投入在医院总收入中的占比反而在逐年下降。2004年,每家县级医院政府平均补助约126万元,占业务收入的3.8%,到了2011年,政府补助增加到300万元,占业务总收入反而下降到3.04%。
 
  也就是说,尽管财政投入了大量 “真金白银”,可老百姓看病负担反而越来越重,政府的办医责任显得越来越不明显。我们不禁要问:钱都去哪儿里了?
 
  看一看政府卫生投入的账单不难发现,超过55%的财政投入进入了医保,实际上全国近9亿人的医疗保障是政府财政支撑的。购买医疗设备和医院的基础建设是财政投入的另一个主要去向,公立医院的大楼和大型设备数量快速增加。以北京为例, 2009年北京市公立医院百万元以上的设备只有1400台,到2015年已达到4000多台。与二者形成鲜明对比,直接用于医院运行经费和人员经费保障的财政投入却很少。因此,尽管政府财政投入有大幅度上升,但是医院的运行机制却没有变化,仍然要靠创收来维持运转。在这种运行机制下,大量的财政投入非但不能降低老百姓就医负担,反而在一定程度上刺激了医疗费用的上涨:医保使得大量就医需求得以释放,迅速打破了医疗服务的供需平衡,而医疗机构购置了大型设备,就要给患者做相应的检查,从而“创造”出更多的医疗需求。因此,旧的运行机制不改变,公立医院以建大楼、买设备等形式迅速扩张,只会使其创收的动机和能力更强,长期债务也在快速上升。这就是为什么大量的财政投入后,老百姓个人自付的医疗费用仍在快速上升的原因。
 
  目前,我国医疗机构均次门诊费用186元,其中一半是药费,均次住院费用为7000元,药费占72%,远远超过其他国家。而另一个现象是,在推行药品零差率销售后,一些医疗机构逐步将开“大处方”转为开“大检查”,结果就是医药占比在不断下降但是检查费用在不断上升。所以,在靠什么“养医”的问题没有得到很好的解决、政府没有真正履行办医责任之前,单方面控制药费只会导致其他费用出现代偿式的增长,就会出现以检查、化验、手术来“养医”,这些现象已经显现出来。
 
  目前,我国公立医院的体制机制没有根本改变,就像一部还在创收逐利的发动机,政府财政投入就是在不断给它加油,让它转得越来越快,但只要还没有挂上“前进档”,它就只能在原地轰鸣并且消耗更多的资源。因此,破题公立医院改革,要求我们首先解决公立医院运行机制的问题,否则,改革能为老百姓带来的福利就很有限的。
 
  医改的问题反映的国家治理体系和能力的问题。国家治理具有3个维度:首先要有正确理念,然后要有实现理念的制度安排,最后才是“器物”,也就是人、财、物的配套。公立医院改革也必须从这3个维度出发,在宏观上把握大局,才能突出重围。当前的医改仅仅是围绕药品、医疗资源配置等方面,在第3个维度上做文章,而缺少统一的改革理念和与之相适应的制度安排。这是当前公立医院改革始终未能破题的根本原因。
 
  (本文根据北京大学国家发展研究院李玲教授2015年11月21日在 “城市医疗卫生体制改革高峰论坛”上的讲话整理。)
 
整理 姜天一

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